Tudo o que você precisa saber sobre doenças da tireoide na gestação: do rastreio ao tratamento, baseado nas diretrizes ATA 2026
A American Thyroid Association (ATA) publicou as diretrizes atualizadas sobre doenças tireoidianas na gestação. O texto, que não era atualizado desde 2017, incorpora evidências novas e altera normativas para o tratamento das condições.
A ATA utilizou revisões sistemáticas com metodologia GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation). Além disso, também contou com a participação de 10 sociedades internacionais, incluindo obstetras, endocrinologistas, cirurgiões e representantes de pacientes.
As recomendações são classificadas como fortes (“should“) ou condicionais (“may“), além das Good Practice Statements (GPS), ou Declarações de Boas Práticas, para situações com alta certeza indireta, mas sem dados formais suficientes.
Fisiologia tireoidiana na gestação
As diretivas determinam os aspectos fisiológicos fundamentais para a interpretação dos exames que identificam doenças da tireoide na gestação:
- O TSH é o melhor marcador do estado tireoidiano materno durante a gestação;
- O hCG estimula a produção de hormônios tireoidianos, com pico no fim do primeiro trimestre, causando queda fisiológica do TSH (TSH < 0,4 mU/L é comum);
- A TBG aumenta a partir da semana 7, com pico na semana 16;
- Ocorre aumento da degradação de T4 pela deiodinase tipo 3 placentária e aumento da excreção renal de iodo;
- A tolerância imunológica da gestação reduz os anticorpos tireoidianos progressivamente ao longo da gravidez;
Interpretação dos exames de função tireoidiana
Intervalos de Referência
| Situação | Recomendação |
| Padrão ideal | Intervalo laboratorial e específico por trimestre (percentil 2,5–97,5) |
| Sem intervalo disponível | TSH: 0,1–4,0 mU/L no 1º e 2º trimestres |
| FT4 sem intervalo específico | Usar TT4 ajustado para a semana gestacional, FT4 index ou intervalo da não-gestante |
Importante: O ajuste do TT4 consiste em aumentar os limites de referência em 5% por semana a partir da semana 7, com plateau de +50% a partir da semana 16.
O que é novo?
- Maior ênfase nas limitações dos imunoensaios de FT4 na segunda metade da gestação (subestimação método-dependente);
- O FT4 por imunoensaio analógico correlaciona-se melhor com o TSH no primeiro trimestre;
- Recomenda-se usar o mesmo método de dosagem para acompanhamentos posteriores.
Indicações para rastreio da função tireoidiana
Não há recomendação de rastreio universal. O rastreio direcionado é recomendado com base nos fatores de risco abaixo:
Fatores de risco e frequência de Testagem
| Fator de Risco | Frequência Sugerida |
| Hipotireoidismo/hipertireoidismo prévio, incluindo tireoidite pós-parto | Após resultado positivo para grávidez |
| Positividade conhecida para anticorpos tireoidianos | A cada 4-6 semanas até metade da gestação |
| Sintomas de disfunção tireoidiana ou bócio | Após resultado positivo para grávidez |
| Uso de medicamentos associados a disfunção tireoidiana (amiodarona, lítio, imunoterapia etc.) | Após resultado positivo para grávidez + a cada trimestre |
| Doença autoimune (DM1, artrite reumatoide, lúpus etc.) | Após resultado positivo para grávidez |
| Duas ou mais perdas gestacionais ou infertilidade | Após resultado positivo para grávidez (se não realizado pré-concepcionalmente) |
| Síndrome de Down ou Turner | Após resultado positivo para grávidez |
| Radioterapia cervical prévia ou radioiodo | Após resultado positivo para grávidez + a cada trimestre |
| Cirurgia tireoidiana prévia | Após resultado positivo para grávidez + a cada trimestre |
| História familiar de doença autoimune tireoidiana | Após resultado positivo para grávidez |
| Residência em área de deficiência grave de iodo | Após resultado positivo para grávidez + a cada 4–6 semanas até metade da gestação |
O que é novo: A atualização excluiu fatores com baixo poder discriminativo, como IMC, paridade e idade materna isolados.
Suplementação de Iodo
- Gestantes e lactantes devem atingir 250 mcg/dia de iodo (dieta + suplementação);
- Mulheres com risco de deficiência devem iniciar a suplementação de 150 mcg/dia idealmente pelo menos 3 meses antes da concepção planejada;
- Em países de baixa renda com deficiência grave: 400 mg de óleo iodado anual como medida emergencial;
- Evitar exposição excessiva: mulheres devem evitar suplementos com mais de 500 mcg/dia devido a preocupações com disfunção tireoidiana fetal e materna;
- Não há biomarcador individual validado para estimar o status crônico de iodo.
Hipotireoidismo subclínico e manifesto
Hipotireoidismo Manifesto
| Situação | Recomendação | Força |
| TSH ≥ 6 mU/L ou hipotireoidismo confirmado na repetição | Testar novamente depois da 3ª semana e tratar com levotiroxina | Forte |
| TSH < 6 mU/L (hipotireoidismo manifesto leve) | Pode repetir o teste em 3 semanas antes de iniciar LT4 | Condicional |
| Preparações com LT3 ou extrato tireoidiano dessecado | Não devem ser usadas na gestação | Forte |
Raciocínio para a nova recomendação sobre TSH < 6: Estudos recentes mostram que até metade dos casos de hipotireoidismo leve na gestação normaliza espontaneamente em semanas, especialmente se TSH < 6 mU/L.
Hipotireoidismo subclínico
| Situação | Recomendação | Força |
| TSH > 10 mU/L | Tratar com LT4 | GPS |
| Diagnosticado no 1º trimestre | LT4 pode ser considerada | Condicional/Baixa |
| Diagnosticado após o 1º trimestre | LT4 não deve ser oferecida | Forte/Alta |
| Em tratamento com LT4 | Alvo de TSH < 2,5 mU/L | Condicional |
O que é novo:
- A positividade para TPOAb não deve mais guiar a decisão de tratar hipotireoidismo subclínico. Isso ocorre porque as diferenças no risco de efeitos adversos entre o hipotireoidismo subclínico TPOAb-positivo e TPOAb-negativo são pequenas;
- O momento do diagnóstico (1º vs. demais trimestres) passa a ser o principal determinante da conduta;
- Dados de ensaios randomizados mostram que LT4 iniciada após o 1º trimestre não melhora desfechos obstétricos ou neurodesenvolvimento infantil
Manejo do Hipotireoidismo Pré-existente
- A maioria das pacientes têm um aumento da dose de LT4 de cerca de 25% até a semana 12 e 50% até a semana 20;
- Monitoramento recomendado: TSH a cada 4 semanas até a metade da gestação e pelo menos uma vez próximo à semana 30;
- Após o parto: retornar à dose pré-gestacional; checar TSH em 6 semanas.
Autoimunidade tireoidiana (TPOAb positiva)
Esta é uma das principais mudanças das diretrizes de 2026:
Três grandes ensaios randomizados publicados após as diretrizes de 2017 demonstraram que levotiroxina não melhora os efeitos em mulheres eutireoidianas TPOAb positivas, independentemente de:
- TSH > 2,5 mU/L;
- Histórico de abortos;
- Idade materna;
- Concentração de TPOAb.
| Situação | Recomendação | Força |
| Mulher eutireoidiana TPOAb+ (gestante ou planejando gestação) | Não oferecer LT4 | Forte/Alta |
| Suplementação de selênio | Não oferecer | Condicional/Baixa |
| Glucocorticoides ou imunoglobulina IV | Não oferecer | Condicional/Baixa |
| Monitoramento do TSH | A cada 3-6 meses pré-concepcionalmente; a cada 4-6 semanas no 1º semestre gestacional | Condicional/Baixa |
Por que o risco ainda existe: A maior taxa de abortamento em TPOAb+ parece refletir uma susceptibilidade autoimune geral, não mediada pela disponibilidade de hormônio tireoidiano — por isso o LT4 não a modifica.
Hipotireoxinemia isolada
- Prevalência: 2,0–2,2% das gestantes;
- Não tratar com LT4 após o primeiro trimestre (recomendação forte/alta evidência);
- No 1º trimestre: não oferecer LT4 (condicional);
- Avaliar deficiência de ferro e iodo (fatores de risco modificáveis);
- Seguimento com TSH e FT4 em 2-6 semanas se diagnosticada no 1º trimestre para excluir progressão.
Hipertireoidismo na gestação
Tireotoxicose Gestacional Transitória (TGT) vs. Doença de Graves
| Característica | TGT | Doença de Graves |
| Sintomas pré-gestacionais | Ausentes | Frequentes |
| Hiperemese gravídica | Frequente | Geralmente ausente |
| TRAb/TSI | Normal | Elevado |
| TSH | Normaliza no 3º trimestre | Suprimido durante toda a gestação |
| FT3 | Normal ou levemente elevado | Elevado |
| Oftalmopatia | Ausente | Pode estar presente |
Manejo
| Situação | Recomendação | Força |
| Hipertireoidismo subclínico ou TGT | Não tratar com DAT; propranolol para sintomas | Forte/Moderada |
| Hipertireoidismo manifesto por Doença de Graves ou nódulo autônomo | Tratar com DAT, alvo FT4 no terço superior do intervalo de referência | Condicional/Moderada |
| Hiperemese gravídica sem outros sinais de hipertireoidismo | Não solicitar função tireoidiana | GPS |
| Cintilografia isotópica | Contraindicada na gestação | GPS |
Drogas antitireoidianas (DAT) na gestação
Escolha do Medicamento
PTU é preferível ao metimazol (MMI) no 1º trimestre, pois:
- MMI está associado a malformações mais graves (aplasia cutis, onfalocele — 7 sistemas orgânicos afetados)
- PTU associa-se a malformações mais leves (face/pescoço e trato urinário)
- Dose de conversão: MMI 1 mg = PTU 20 mg
| Situação | Recomendação | Força |
| Mulher tomando MMI e planejando gestação | Trocar para PTU | Forte/Moderada |
| PTU no 1º trimestre de gestação | Preferível | Condicional |
| Após 16 semanas | Não há evidência clara de qual DAT preferir | — |
| PTU indisponível | Continuar MMI na menor dose eficaz pelo menor tempo | Condicional |
Risco de malformações (dados populacionais):
- Sem DAT: 5,7–5,9%
- PTU: 7,0–8,0%
- MMI/carbimazol: 8,1–9,1%
- Ambas: 8,0–10,1%
Suspensão das DAT na Gestação
Considerar a suspensão se, ao confirmar a gestação, a paciente estiver:
- Em dose baixa (MMI < 5–10 mg/dia ou PTU < 100–200 mg/dia)
- Em uso por mais de 6 meses
- Com TSH normal
Após a suspensão: monitoramento a cada 1-2 semanas no 1º trimestre e a cada 24 semanas nos demais.
Monitoramento fetal na doença de graves
- TRAb e/ou TSI devem ser medidos no 1º trimestre em toda gestante com história de Doença de Graves;
- Se TRAb/TSI > 3x o limite superior normal: repetir com 18–22 e 30–34 semanas + ultrassonografia fetal mensal a partir de 18–20 semanas
- Se TRAb/TSI < 3x o limite superior normal e mãe eutireoidiana: suspender monitoramento fetal
Cirurgia tireoidiana na gestação
O que é novo: Novas recomendações de anestesiologia confirmam que cirurgia com anestesia geral pode ser realizada com segurança em qualquer trimestre, quando urgente. Porém, o 2º trimestre ainda é preferível:
- 1º trimestre: abortos podem ser incorretamente atribuídos à cirurgia;
- 3º trimestre: necessidade de monitoramento fetal e risco de parto prematuro urgente.
Nódulos e câncer de tireoide na gestação
Principais Mudanças
- Para a maioria dos cânceres diferenciados (DTC) de baixo risco, o tratamento pode ser adiado para o pós-parto sem impacto no prognóstico;
- A gestação não piora o prognóstico do DTC previamente tratado;
- Biópsia por PAAF pode ser realizada na gestação após decisão compartilhada;
- Testes de marcadores moleculares em nódulos indeterminados não foram validados para uso na gestação;
- O radioiodo é absolutamente contraindicado na gestação.
Tireoidite Pós-Parto (TPP)
- Prevalência estimada: 8%;
- Principal fator de risco: TPOAb positiva (risco de 33–50%);
- Risco de recorrência em gestação futura: 70%;
- Risco de hipotireoidismo permanente a longo prazo: 10–50%.
Tratamento
| Fase | Tratamento | Força |
| Fase tireotóxica | Beta-bloqueador (propranolol ou metoprolol — seguros na lactação) | Forte/Alta |
| Fase tireotóxica | Não usar DAT (mecanismo é destrutivo, não produtivo) | — |
| Fase hipotireoidiana | LT4 se sintomática, amamentando ou planejando nova gestação em 6 meses | Condicional |
| Após normalização | Checar TSH após 1 ano ou com sintomas | GPS |
O que é novo: Maior ênfase no papel do paciente em reconhecer sintomas e no curso natural da doença.
Uso de radiofármacos na lactação
| Agente | Conduta |
| Iodo-123 (¹²³I) | Suspender amamentação por 3–4 dias; ordenhar e descartar o leite |
| Pertecnetato de Tc-99m | Suspender por 36 horas |
| Iodo-131 (¹³¹I) | Não administrar durante a lactação; suspender amamentação por pelo menos 3 meses antes |
Resumo das Principais Mudanças em Relação às Diretrizes de 2017
| Tema | Diretriz 2017 | Diretriz 2026 |
| Hipotireoidismo subclínico tardio | Considerar tratar | Não tratar após o 1º trimestre (evidência alta) |
| TPOAb+ eutireoidiana | LT4 era considerada | Não oferecer LT4 (3 ensaios negativos) |
| Guia para LT4 em SCHypo | TSH + TPOAb | Apenas timing do diagnóstico |
| Hipotireoidismo leve (TSH < 6) | Tratar imediatamente | Pode confirmar em 3 semanas antes |
| Fatores de risco para rastreio | IMC, paridade, idade incluídos | Esses fatores foram removidos |
| Cirurgia na gestação | Preferir 2º trimestre | Qualquer trimestre se urgente |
| Câncer de tireoide | Cirurgia mais precoce | Adiar para o pós-parto na maioria dos casos |
As diretrizes reforçam que as recomendações são orientações gerais e devem ser adaptadas à situação individual de cada paciente, considerando recursos locais e decisão compartilhada.
Fonte:
KOREVAAR, Tim I.M. et al. American Thyroid Association 2026 Guidelines for Thyroid Disease in Preconception, Pregnancy, and Postpartum. Thyroid, [S.l.], v. 36, n. 5, p. 481–544, 2026. DOI: 10.1177/10507256261445624.
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