O American College of Physicians (ACP) publicou diretrizes clínicas para médicos generalistas e outros clínicos que atendem adultos com sobrepeso ou obesidade em ambiente ambulatorial.
O texto estabelece a semaglutida e a tirzepatida, as famosas “canetas emagrecedoras”, como tratamento de primeira linha para pacientes com quadros de obesidade, sempre acompanhado de mudanças efetivas no estilo de vida.
A base metodológica é a revisão sistemática com metanálise em rede e o sistema GRADE para classificar a qualidade das evidências e a força das recomendações. Globalmente, 59% dos adultos têm sobrepeso ou obesidade. Nos EUA, esse percentual chega a 68,5%.
Posição de semaglutida e tirzepatida nas recomendações
Tanto semaglutida quanto tirzepatida foram classificadas como tratamentos de primeira linha nas duas recomendações principais da diretriz, com evidência de moderada certeza — a maior certeza entre todos os medicamentos avaliados.
Recomendação 1: adultos não gestantes com obesidade (IMC ≥30 kg/m²):
- 1ª linha: semaglutida e tirzepatida (evidência moderada)
- 2ª linha: fentermina-topiramato (evidência baixa)
- 3ª linha: liraglutida (evidência baixa)
- 4ª linha: naltrexona-bupropiona (evidência baixa)
Recomendação 2: adultos não gestantes com sobrepeso (IMC ≥27 a 30 kg/m²) e pelo menos uma comorbidade (diabetes tipo 2, dislipidemia, hipertensão, apneia obstrutiva do sono ou doença cardiovascular):
- 1ª linha: semaglutida e tirzepatida (evidência moderada)
- 2ª linha: liraglutida (evidência baixa)
No segundo grupo,a fentermina-topiramato e naltrexona-bupropiona não foram recomendadas, pois seus benefícios se limitam à perda de peso sem impacto em desfechos cardiovasculares, e seus riscos reduzem o equilíbrio entre benefício-dano nessa população.
Benefícios: Semaglutida
A semaglutida combinada com modificações no estilo de vida demonstrou os seguintes benefícios:
Mortalidade e desfechos cardiovasculares:
- Reduziu o risco de mortalidade por todas as causas (evidência moderada)
- Reduziu o risco de eventos cardiovasculares maiores (MACE) (evidência moderada)
Esse foi o diferencial crítico da semaglutida em relação à tirzepatida: é o único medicamento entre os avaliados com evidência de redução de mortalidade e MACE frente ao uso isolado de modificações no estilo de vida.
Perda de peso:
- Melhora do percentual de peso corporal total perdido (evidência alta)
- Maior probabilidade de atingir perda ≥10% do peso corporal total (evidência alta)
Outros desfechos:
- Redução da HbA1c em populações com e sem diabetes (evidência moderada)
- Melhora da função física (evidência baixa)
Comparação com outros medicamentos:
- Melhor do que liraglutida em perda de peso, probabilidade de ≥10% de perda corporal (evidência moderada) e HbA1c em diabéticos; também resultou em menos eventos adversos sérios (evidência baixa)
- Melhor do que naltrexona-bupropiona em perda de peso, probabilidade de ≥10% de perda e risco de MACE (evidência moderada) e mortalidade (evidência baixa)
Semaglutida: Riscos e limitações
- Descontinuações por eventos adversos (DAE): risco aumentado (evidência alta)
- Náusea: risco aumentado
- Cálculos biliares (colelitíase): risco aumentado
- Eventos adversos sérios (EAS): sem diferença em relação ao grupo controle (evidência moderada)
- Pancreatite: sem evidência de diferença
- Ganho de peso após descontinuação: ocorre (evidência baixa)
- Outros possíveis efeitos: diminuição do apetite, diarreia, doença do refluxo gastroesofágico
- Alerta de caixa-preta (black-box warning): risco potencial de tumores de células C da tireoide, compartilhado com outros agonistas do GLP-1 (tirzepatida e liraglutida)
- Contraindicação na gravidez: mulheres que engravidarem durante o tratamento devem descontinuá-lo
Benefícios: Tirzepatida
A tirzepatida combinada com mudanças no estilo de vida demonstrou:
Perda de peso:
- Melhora do percentual de peso corporal total perdido (evidência alta)
- Maior probabilidade de atingir perda ≥10% do peso corporal total (evidência alta)
- Superioridade direta frente à semaglutida em percentual de peso perdido, probabilidade de ≥10% de perda e qualidade de vida relacionada à saúde (HRQoL) (evidência moderada)
Qualidade de vida:
- Melhora da HRQoL (evidência alta) — destaque em relação a outros medicamentos
- Melhora da função física (evidência baixa)
Controle glicêmico:
- Redução da HbA1c em populações com diabetes (evidência moderada)
- Redução da HbA1c em populações com e sem diabetes
Comparação com outros medicamentos:
- Melhor do que fentermina-topiramato na probabilidade de ≥10% de perda de peso (evidência baixa)
- Melhor do que liraglutida em HRQoL e probabilidade de ≥10% de perda de peso (evidência moderada)
- Melhor do que naltrexona-bupropiona na probabilidade de ≥10% de perda de peso (evidência moderada)
Tirzepatida: Riscos e limitações
- Descontinuações por eventos adversos (DAE): risco aumentado (evidência moderada)
- Náusea: risco aumentado
- Cálculos biliares: risco aumentado
- Eventos adversos sérios (EAS): sem diferença (evidência baixa)
- Pancreatite: sem diferença
- Regain de peso após descontinuação: ocorre (evidência baixa)
- Outros possíveis efeitos: diminuição do apetite, diarreia, doença do refluxo gastroesofágico
- Alerta de caixa-preta: risco potencial de tumores de células C da tireoide (compartilhado com GLP-1)
- Mortalidade e MACE: evidência insuficiente ou sem diferença (evidência baixa) — ponto crítico de distinção frente à semaglutida
Semaglutida vs. Tirzepatida
| Desfecho | Semaglutida | Tirzepatida |
| Perda de peso | Alta eficácia | Superior à semaglutida |
| Probabilidade de ≥10% de perda | Alta | Superior à semaglutida |
| Qualidade de vida (HRQoL) | Eficaz | Superior à semaglutida |
| Mortalidade por todas as causas | Redução comprovada (moderada) | Insuficiente/sem diferença |
| Redução de MACE | Redução comprovada (moderada) | Insuficiente/sem diferença |
| HbA1c (diabéticos) | Moderada | Moderada |
| DAE (descontinuações) | Aumentado (alta) | Aumentado (moderada) |
| Regain pós-descontinuação | Sim | Sim |
| Alerta tireoide | Sim | Sim |
Conclusão do ACP sobre a comparação
Apesar da tirzepatida produzir maior perda de peso e melhor qualidade de vida, a semaglutida apresenta evidências de redução de mortalidade e eventos cardiovasculares que a tirzepatida ainda não demonstrou de forma consistente.
Por isso, ambas foram classificadas como primeira linha, sem hierarquia entre elas. A escolha deve ser individualizada conforme perfil clínico, preferências e comorbidades do paciente.
Aspectos econômicos
O custo anual é elevado para ambos os medicamentos:
- Semaglutida: ~US$ 16.975/ano (injetável) ou ~US$ 16.413/ano (oral)
- Tirzepatida: ~US$ 14.123/ano
O ACP destaca que o custo é um fator importante para decisão clínica, especialmente dado o acesso limitado a esses medicamentos.
Considerações clínicas importantes sobre semaglutida e tirzepatida
- Ambas devem ser usadas em combinação com alterações no estilo de vida, mas o ACP esclarece que, para pacientes nos quais as modificações não são viáveis, a farmacoterapia não deve ser negada;
- Usar a menor dose eficaz para equilibrar eficácia e tolerabilidade;
- Considerar descontinuação se o paciente não tolerar o medicamento ou não atingir pelo menos 5% de perda do peso corporal total na dose máxima tolerada;
- O tratamento pode precisar ser vitalício, dado que o reganho de peso ocorre após a descontinuação — essa conversa deve ser feita com o paciente desde o início;
- Se a paciente engravidar durante o uso, deve descontinuar imediatamente;
- Acompanhamento mensal é necessário até atingir a dose de manutenção;
- Atenção a efeitos adversos da perda de peso: deficiências nutricionais, perda de massa muscular e densidade óssea, especialmente em idosos.
Falhas de evidência e pesquisas futuras
O ACP aponta as principais lacunas relacionadas a semaglutida e tirzepatida:
- Dados insuficientes sobre efeitos de longo prazo em mortalidade e MACE para tirzepatida;
- Ausência de estudos sobre terapia combinada (ex: semaglutida + tirzepatida);
- Sem dados sobre troca entre medicamentos quando há resposta inadequada;
- Necessidade de estudos mais longos (a maioria durou 1–2 anos), especialmente para esclarecer o risco de tumores de células C da tireoide;
- Dados limitados sobre impacto na composição corporal (perda de massa magra vs. gordura visceral);
- Estudos futuros devem usar critérios de inclusão além do IMC, como circunferência abdominal e relação cintura-quadril.
Diretrizes para o tratamento farmacológico da obesidade e do sobrepeso no Brasil
Em 2025 a Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica (Abeso), a Sociedade Brasileira de Diabetes, a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM), a Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e a Academia Brasileira do Sono (ABS), publicaram em conjunto uma diretriz que estabelecia a semaglutida e a tirzepatida como centro do tratamento de sobrepeso.
Em contrapartida ao texto da American College of Physicians (ACP), as diretrizes brasileiras focam no risco cardiovascular do paciente. Ou seja, divide cada paciente por sua probabilidade de infarto, AVC e insuficiência cardíaca, para poder indicar o medicamento adequado.
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