Na sexta-feira, 12 de junho, a Sociedade Brasileira de Pediatria publicou as novas diretrizes para “Reanimação do recém-nascido <34 semanas em sala de parto: Diretrizes 2026 da Sociedade Brasileira de Pediatria”. Confira as atualizações mais importantes para a sua prova de residência médica.
O Brasil é o 7º país do mundo em número absoluto de prematuros. Dados de 2024 mostram que, no país, nasceram 2.389.325 crianças, das quais 295.468 (12,4%) apresentaram idade gestacional (IG) <37 semanas, sendo 38.844 entre 22-31 semanas e 34.886 com peso <1500g.
A maioria dos recém-nascidos pré=termo (RNPT) precisa de ajuda para iniciar a respiração ao nascer. Dados internacionais apontam que 70% dos RNPT precisam de suporte respiratório ao nascimento. Desta forma, o treinamento de equipes em reanimação reduz a mortalidade neonatal precoce.
Preparo antes do nascimento
Antecipação de risco: A anamnese detalhada deve identificar fatores antenatais (diabetes, hipertensão, gestação múltipla, malformação fetal) e intraparto (líquido meconial, padrão anormal da FC fetal, parto cesáreo, uso de opioides).
Equipe: Pelo menos um profissional pediatra capaz de realizar os passos iniciais e ventilação com pressão positiva (VPP) com máscara deve estar em todo nascimento, com responsabilidade exclusiva pelo recém-nascido. Em situações de risco, são necessários 2–3 profissionais, sendo ao menos um médico apto a intubar.
Material: Todo equipamento deve ser testado antes de cada nascimento, com uso de lista de verificação padronizada. A temperatura da sala deve ser mantida entre 23–25°C.
Briefing: Reunião prévia obrigatória de toda a equipe perinatal para planejar ações, dividir funções, definir o líder e revisar o caso. Há evidências de que o briefing reduz erros e melhora os desfechos neonatais.
Prevenção de infecções: Higiene das mãos, uso de EPI (luvas, avental, máscara) em todos os nascimentos.
Avaliação ao nascimento — boa vitalidade x sem boa vitalidade
Com boa vitalidade (respira/chora + tônus em flexão, independentemente do líquido amniótico):
- Clampeamento do cordão ≥60 segundos após o nascimento
- Contato pele a pele imediato com a parturiente
- Manutenção da normotermia (36,5–37,5°C)
- Estímulo ao aleitamento materno na primeira hora
- Aspiração de vias aéreas apenas se houver obstrução
Sem boa vitalidade (apneia, respiração irregular ou tônus flácido):
- Estímulo tátil delicado no dorso (~15 segundos), preferencialmente antes do clampeamento do cordão
- Se respirar após estímulo → clampeamento ≥60 segundos
- Se não respirar → clampeamento imediato e encaminhamento à mesa de reanimação
Ordenha de cordão: Opção para prover transfusão placentária quando o RN não responde ao estímulo tátil. Comprimir ~20 cm do cordão da placenta em direção ao recém-nascido, 3 vezes, antes do clampeamento <60 segundos.
Passos iniciais (até 30 segundos)
Na mesa de reanimação sob calor radiante:
- Posicionar o pescoço em leve extensão
- Secar cabeça e corpo, desprezar campos úmidos, colocar touca
- Aspiração não é rotina — somente se há suspeita de obstrução de vias aéreas
- Líquido meconial: laringoscopia e aspiração traqueal de rotina não são recomendadas; VPP deve ser iniciada nos primeiros 60 segundos mesmo na presença de mecônio
Monitorização dos sinais vitais
Frequência cardíaca (FC), da respiração e da SpO₂: principal parâmetro de decisão.
- Avaliação inicial: ausculta precordial 6 segundos x 10
- Quando VPP indicada: obrigatório monitor cardíaco de 3 derivações (mais acurado que ausculta e oximetria)
- FC adequada ≥100 bpm; bradicardia <100 bpm
Respiração: Avaliada pela inspeção da expansão torácica ou choro. Gasping e apneia indicam ventilação imediata.
Saturação de oxigênio (SpO₂): Sensor no pulso radial direito (pré-ductal). Alvos progressivos:
| Minutos após nascimento | SpO₂ alvo pré-ductal |
| 2 min | 65–70% |
| 3 min | 70–75% |
| 4 min | 75–80% |
| 5 min | 80–85% |
| 10 min | 85–95% |
Boletim de Apgar: Não orienta condutas em tempo real, mas documenta a resposta às manobras. Se <7 no 5º minuto, repetir a cada 5 minutos até 20 minutos.
Ventilação com Pressão Positiva (VPP) — O passo mais importante
Indicação: Apneia ou respiração irregular e/ou FC <100 bpm após os passos iniciais.
“Minuto de Ouro”: VPP deve ser iniciada nos primeiros 60 segundos. O risco de morte/morbidade aumenta 16% a cada 30 segundos de atraso.
Concentração inicial de O₂: Ar ambiente (21%) para RN ≥34 semanas. Nunca iniciar com O₂ a 100%. Ajuste guiado pela SpO₂ alvo, aumentando ou diminuindo 20% a cada 30 segundos.
Equipamentos:
- Balão autoinflável (240 mL): Baixo custo, não precisa de gás comprimido. Desvantagens: não fornece PEEP consistente, não permite CPAP, concentração de O₂ não é titulável. Deve estar sempre disponível.
- VMM-Peça-T: Preferível. Fornece pressão inspiratória consistente, PEEP (5 cmH₂O) e CPAP. Requer fonte de gás e blender. Parâmetros: fluxo ~10 L/min, pressão inspiratória 20–30 cmH₂O, pressão máxima do circuito 40 cmH₂O.
Frequência: 30–60 movimentos por minuto (“aperta/solta/solta” ou “ocluuui/solta/solta”).
Interfaces:
Máscara facial: Interface de primeira escolha. Técnica em “C” e “E” com os dedos. Riscos: escape de gás (até 70%), reflexo trigeminal-cardíaco (apneia em ~10% das aplicações). O treinamento contínuo é essencial.
Máscara laríngea: Alternativa quando a máscara facial falha ou a intubação não é possível. Para RN ≥2000 g. Reduz falha de VPP em 76% e intubação em 66% versus máscara facial. Inserção em ~15 segundos após treinamento breve. Não indicada durante massagem cardíaca.
Cânula traqueal (intubação): Indicada quando VPP com máscara não é efetiva, VPP prolongada ou massagem cardíaca. Ato médico exclusivo. Tamanhos por IG:
- 28–34 sem → 3,0 mm | Lâmina 0
- 35–38 sem → 3,5 mm | Lâmina 1
- 38 sem → 3,5 ou 4,0 mm | Lâmina 1
Profundidade no lábio superior calculada por IG/peso (ex: 38–40 sem → 8,5 cm). Confirmação de posição com detector colorimétrico de CO₂ exalado (mais rápido que avaliação clínica). Videolaringoscópio aumenta o sucesso especialmente para médicos menos experientes.
Ações corretivas na VPP com máscara facial: Readaptar máscara → reposicionar cabeça → aspirar secreções → ventilar com boca aberta → aumentar pressão (até 40 cmH₂O).
CPAP
Para RN ≥34 semanas com FC ≥100 bpm e respiração espontânea, mas com desconforto respiratório e SpO₂ abaixo do alvo. Usar com cautela: estudos observacionais mostram risco de pneumotórax 5,5× maior com CPAP em RN ≥35 semanas. Se SpO₂ dentro do alvo → conduta conservadora. Administrado com VMM-Peça-T e máscara facial, pressão de 5–6 cmH₂O.
Massagem cardíaca
Indicação: FC <60 bpm após 30 segundos de VPP com cânula traqueal e técnica adequada.
Técnica: Dois polegares no terço inferior do esterno, compressão de 1/3 do diâmetro anteroposterior do tórax. Relação 3:1 com a ventilação → 90 compressões + 30 ventilações/minuto (120 eventos/min). VPP com O₂ a 100%.
Profissional: Posicionado atrás da cabeça do RN para facilitar acesso umbilical. Revezamento a cada 2–5 minutos.
Avaliação: Após 60 segundos, reavaliar FC. Se >60 bpm, interromper massagem.
Medicações
Necessárias em apenas 1–3 RN por 1.000 nascidos vivos quando VPP e massagem são aplicadas corretamente.
Adrenalina: Indicada quando FC <60 bpm após VPP com cânula + O₂ 100% + massagem por ≥60 segundos.
- Via de escolha: Intravascular (cateter venoso umbilical). Dose: 0,01–0,03 mg/kg (prática: 0,02 mg/kg = 0,2 mL/kg da solução 0,1 mg/mL).
- Via traqueal: Uso único enquanto cateter é inserido. Dose: 0,05–0,10 mg/kg (prática: 0,1 mg/kg = 1,0 mL/kg). Absorção lenta e imprevisível.
- Diluição: 1 mL da ampola (1 mg/mL) em 9 mL de SF → 0,1 mg/mL.
- Repetir a cada 3–5 minutos se não houver resposta.
- Doses >0,1 mg/kg são contraindicadas.
Cateter venoso umbilical: Procedimento de eleição para acesso vascular de emergência. Cateter 3,5F ou 5F, lúmen único. Inserir ~3–4 cm após o ânulo. Via intraóssea é alternativa quando cateterismo não é factível.
Expansor de volume (SF 0,9%): Indicado na suspeita de hipovolemia (palidez, pulsos fracos, sem resposta à reanimação, história de hemorragia). Dose: 10 mL/kg em 5–10 minutos. Cautela: volume excessivo pode causar edema pulmonar e hemorragia intraventricular.
Não recomendados: Bicarbonato de sódio, naloxone, atropina, albumina, vasopressores.
Aspectos éticos
Quando não iniciar: Somente diante de anomalias congênitas letais confirmadas, com discussão prévia com a família. Na dúvida, a reanimação deve ser iniciada.
Quando interromper: Após ~20 minutos de reanimação avançada sem resposta, sugere-se discussão entre equipe e família. Revisão sistemática do ILCOR mostra que sobrevida sem lesão neurológica grave é possível mesmo após 20 minutos de reanimação.
Presença da família: Razoável, desde que haja condições institucionais e desejo familiar.
Transporte para a unidade neonatal
- Nunca transportar com FC <100 bpm
- Incubadora de transporte pré-aquecida (34–35°C)
- Manter normotermia, vias aéreas pérvias e monitorização contínua de FC e SpO₂
- Suporte respiratório conforme condição clínica (sem suporte, CPAP ou ventilação mecânica)
- Documentar todos os procedimentos no prontuário
Debriefing e qualidade
Debriefing: Discussão estruturada pós-atendimento, “quente” (imediato) ou “frio” (posterior). Melhora habilidades técnicas, adesão às diretrizes e desfechos dos pacientes.
Indicadores de qualidade sugeridos (estratégia SMART): Taxa de profissionais treinados, clampeamento oportuno, VPP iniciada no Minuto de Ouro, leitura de FC no monitor cardíaco, intubação com sucesso na 1ª tentativa, normotermia à admissão, debriefing realizado, entre outros.
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