Neste artigo, você vai dominar a desnutrição e as avitaminoses na pediatria com um enfoque prático para as provas. Revisamos desde as classificações clássicas (Gomez e Waterlow) até o passo a passo do tratamento hospitalar e as principais carências vitamínicas.
Desnutrição: Definição e Etiologia
A desnutrição é uma condição patológica decorrente, primariamente, da baixa oferta alimentar, apresentando forte correlação com determinantes socioeconômicos.
- Impacto: Além da elevada mortalidade, gera morbidade significativa, incluindo piora do desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) e défice cognitivo.
- Causas Secundárias: Infecções de repetição, neoplasias e síndromes de má absorção.
Avaliação Antropométrica e Classificações
O diagnóstico nutricional depende da faixa etária e do parâmetro avaliado.
Classificação de Gomez (Modificada por Bengoa)
Utilizada para crianças hospitalizadas menores de 2 anos, onde o peso é o indicador mais sensível.
- Cálculo: (Peso da criança / Peso do p50 para a idade) X 100.
- Estratificação:
- Eutrófico: 91 a 110%.
- Leve (Grau I): 76 a 90%.
- Moderada (Grau II): 61 a 75%.
- Grave (Grau III): 60% ou presença de edema.
Classificação de Waterlow
Utilizada para crianças entre 2 e 10 anos, permitindo diferenciar processos agudos de crónicos. Avalia dois índices: Altura/Idade (E/I) e Peso/Estatura (P/E).
Classificação da OMS
Utiliza o Z-score. Define-se Desnutrição Grave se Z-score < -3.
Formas Clínicas da Desnutrição Grave
A desnutrição grave caracteriza-se por circunferência braquial < 115 mm, Z-score < -3 ou presença de edema bilateral.
Marasmo (Deficiência Calórica Global)
- Fisiopatologia: Adaptação metabólica à fome crônica.
- Clínica: Emagrecimento extremo (perda de tecido adiposo e muscular), fácies senil (“cabeça grande para o corpo”), pele seca e fina, hipotonia e irritabilidade. O apetite costuma estar preservado.
- Sinais de Gravidade: Bradicardia, hipotensão e hipotermia severos. Ausência de edema.
Kwashiorkor (Deficiência Proteica Predominante)
- Fisiopatologia: Ingesta calórica adequada, mas proteica insuficiente. O edema decorre de hipoalbuminemia, estresse oxidativo e alteração do microbioma.
- Clínica: Edema (pode evoluir para anasarca), hepatomegalia (esteatose), alterações de cabelo (fino, hipopigmentado/sinal da bandeira), dermatose (hiperqueratose/hiperpigmentação) e apatia intensa.
Complicações Sistêmicas
A desnutrição afeta múltiplos órgãos, muitas vezes mascarando quadros infecciosos graves:
- Imunológico: Disfunção imune. Infecções (pneumonia, ITU, sepse) podem ocorrer sem febre, taquicardia ou taquipneia.
- Gastrointestinal: Atrofia da mucosa, insuficiência pancreática exócrina.
- Hepático: Esteatose, hipoalbuminemia, risco de hipoglicemia.
- Cardiovascular: Risco de insuficiência cardíaca e desidratação.
Protocolo de Manejo Hospitalar
Critérios de Internação
- < 6 meses: Edema bilateral, Z-score < -3 ou falha de ganho de peso ambulatorial.
- > 6 meses: Anorexia, complicações médicas (choque, desidratação, infecção grave, anemia grave), hipotermia ou edema grave.
Os 10 Passos do Tratamento (OMS)
O tratamento divide-se em três fases cronológicas:
Fase I: Estabilização (Semana 1)
O objetivo é restaurar funções celulares, não ganhar peso.
- Hipoglicemia: Prevenir/tratar (< 54 mg/dL).
- Hipotermia: Prevenir/tratar (< 35ºC).
- Desidratação: Preferir TRO. Hidratação EV apenas se choque.
- Eletrólitos: Corrigir K+, Mg+, P. Não dar Ferro nesta fase (aumenta estresse oxidativo e risco de infecção).
- Infecção: Antibioticoterapia empírica de amplo espectro para todos.
- Micronutrientes: Iniciar suplementação (exceto ferro).
- Dieta: Início cauteloso.
Fase II: Reabilitação (Semanas 2-7)
- Catch-up: Dieta hiperproteica e hipercalórica para recuperação de peso.
- Marco: Retorno do apetite e redução do edema.
- Ferro: Iniciar suplementação nesta fase.
Fase III: Acompanhamento
- Estimulação do DNPM e suporte emocional.
- Preparação para alta e seguimento.
Alerta: A Síndrome de Realimentação ocorre na 1ª semana, caracterizada por retenção hídrica, arritmias e rabdomiólise. O principal marcador é a hipofosfatemia.
Vitaminas e Micronutrientes
Vitaminas Hidrossolúveis (Complexo B e C)
Não são armazenadas (exceto B12).
- B1 (Tiamina): Beribéri (ICC/neurite) e Encefalopatia de Wernicke.
- B2 (Riboflavina): Queilite, glossite, fotofobia.
- B3 (Niacina): Pelagra (Dermatite em áreas expostas, Diarreia, Demência).
- B6 (Piridoxina): Convulsões neonatais, anemia microcítica.
- B12 (Cobalamina) e B9 (Folato): Anemia megaloblástica. A deficiência de B12 (comum em vegetarianos/veganos) causa sintomas neurológicos (ataxia, parestesias, regressão do DNPM).
- Vitamina C: Escorbuto (dor óssea, pseudoparalisia, hemorragias).
Vitaminas Lipossolúveis (K-E-D-A)
Possuem depósito corporal e risco de intoxicação.
Vitamina A (Retinol)
- Deficiência: Cegueira noturna (sinal precoce), xerostomia, Manchas de Bitot, queratomalácia.
- Profilaxia (Megadose):
- 6 a 11 meses: 100.000 UI.
- 12 a 59 meses: 200.000 UI (a cada 6 meses).
- Toxicidade: Hipertensão intracraniana (abaulamento de fontanela), vômitos, pele seca.
Vitamina D (Calcitriol)
- Deficiência (Raquitismo): Falha na mineralização óssea.
- Sinais: Craniotabes, rosário raquítico, alargamento de epífises (punhos), arqueamento de ossos longos, atraso na dentição.
- Profilaxia Universal:
- < 1 ano: 400 UI/dia.
- 1 ano: 600 UI/dia (até 2 anos).
Vitamina K
- Função: Cofator de coagulação (II, VII, IX, X).
- Deficiência: Doença hemorrágica do RN (TP e TTPa alargados). Requer profilaxia ao nascer.
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