Transtorno de Ansiedade Generalizada e crise de pânico no pronto-socorro: o que saber para o Enamed

Algumas questões de saúde mental parecem cobrar apenas o reconhecimento dos sintomas, mas, na prática, exigem um raciocínio clínico mais completo. O ataque de pânico é um bom exemplo: diante de uma paciente jovem com dor torácica, palpitações, dispneia, parestesias e medo intenso de morrer, a primeira preocupação não deve ser simplesmente “é ansiedade?”.

O ponto central é entender quando investigar uma causa orgânica, quando reconhecer uma crise de pânico e como conduzir essa paciente depois que as principais condições potencialmente graves foram afastadas.

Esse tipo de questão também expõe uma confusão frequente: ataque de pânico não é sinônimo de transtorno do pânico. Além disso, a conduta no pronto-socorro é diferente do tratamento de manutenção, e o transtorno do pânico precisa ser diferenciado de outras condições, como o transtorno de ansiedade generalizada (TAG).

Para o ENAMED, portanto, não basta decorar uma lista de sintomas. É preciso reconhecer a assinatura temporal do ataque de pânico, saber quais diagnósticos diferenciais devem ser considerados e entender os princípios do tratamento.

Neste texto, vamos revisar os principais pontos sobre ataque de pânico, transtorno do pânico e TAG, com foco nos critérios diagnósticos, diagnóstico diferencial, manejo da crise e tratamento que podem aparecer na prova.

Transtorno do pânico no Enamed: por que esse tema é importante

Primeiro, um dado que muda a forma de olhar pra essa paciente: num estudo clássico com 441 pacientes atendidos em emergência por dor torácica, cerca de 25% preenchiam critérios para transtorno do pânico. E o detalhe mais incômodo: a imensa maioria saiu do hospital sem o diagnóstico reconhecido pela equipe.

Ou seja: a cena do nosso caso não é exceção. É rotina de plantão. E o INEP sabe disso. No meu levantamento do histórico da banca, pânico apareceu três vezes, incluindo o manejo na urgência, e o TAG apareceu duas. É frequência suficiente pra você não ir pra prova sem dominar o raciocínio.

E o raciocínio, eu organizo em três tempos: descartar o que mata, tratar a crise, pensar no longo prazo. Vamos a eles.

Ataque de pânico: definição e critérios diagnósticos

Pelo DSM-5-TR, o ataque de pânico é um surto abrupto de medo ou desconforto intenso que atinge o pico em minutos, acompanhado de pelo menos 4 de 13 sintomas. Entre eles:

• Palpitações;
• Sudorese;
• Tremores;
• Sensação de falta de ar;
• Sensação de asfixia;
• Dor ou desconforto torácico;
• Náusea;
• Tontura;
• Calafrios ou ondas de calor;
• Parestesias;
• Desrealização ou despersonalização;
• Medo de perder o controle ou “enlouquecer”;
• Medo de morrer.

Duas palavras desse critério decidem questões: abrupto e minutos. O ataque de pânico não vai crescendo ao longo de um dia ruim. Ele explode, atinge o auge em poucos minutos e tende a se resolver espontaneamente. Guarde isso, porque é essa assinatura temporal que vai separar o pânico do TAG lá na frente.

Um adendo importante: o ataque de pânico em si não é um diagnóstico. Ele pode ocorrer em qualquer transtorno de ansiedade, na depressão, no uso de substâncias e até em pessoas sem transtorno algum. O diagnóstico vem depois, e já chegamos lá.

Diagnóstico diferencial do ataque de pânico no pronto-socorro (tempo 1: descarte o que mata)

Aqui vai a frase que eu quero que você leve pra prova: crise de pânico no pronto-socorro é um diagnóstico de quem descartou o que mata, não de quem desistiu de investigar.

Os sintomas do ataque de pânico podem se sobrepor aos de situações potencialmente fatais. Entre os principais diagnósticos diferenciais estão:

• Síndrome coronariana aguda;
• Tromboembolismo pulmonar;
• Arritmias;
• Hipoglicemia;
• Hipertireoidismo;
• Intoxicações;
• Abstinência de substâncias.

A avaliação inicial é a de qualquer sala de emergência: anamnese dirigida, exame físico, sinais vitais, eletrocardiograma e glicemia capilar. Exames adicionais entram conforme a suspeita clínica, não como rotina infinita.

O que aponta para pânico nesse cenário? Paciente jovem, sem fatores de risco cardiovascular, início súbito com pico em minutos, episódios semelhantes prévios, exame físico e ECG normais. É o retrato da paciente do simulado.

E aqui mora a primeira pegadinha de prova: a questão te entrega esse quadro típico, com investigação básica negativa, e oferece como alternativa a escalada de exames (troponina seriada, angiotomografia, internação). A resposta certa quase nunca é escalar. É reconhecer o quadro e partir pro tempo 2.

Manejo da crise de pânico no pronto-socorro (tempo 2: a parte que reprova)

Foi essa a lacuna do meu aluno, e é essa a parte que o INEP já cobrou. O manejo agudo da crise de pânico tem quatro pilares:

1. Ambiente e postura. Conduza a paciente a um ambiente calmo e adote postura acolhedora, sem julgamento. “É só ansiedade” não é acolhimento, é dispensa. A validação do sofrimento é parte da conduta, não gentileza opcional.

2. Psicoeducação. Explique, em linguagem simples, que os sintomas são reais, têm nome, são autolimitados e não representam risco de morte. Essa informação, dita com segurança por um médico que acabou de examinar a paciente, tem efeito terapêutico direto sobre o medo de morrer que alimenta a crise.

3. Respiração lenta. Oriente respiração lenta e diafragmática. E atenção ao detalhe que virou pegadinha: a velha manobra de respirar dentro do saco de papel não é mais recomendada. Além de eficácia duvidosa, ela pode causar hipóxia, com desfechos graves descritos justamente quando a “hiperventilação” era, na verdade, uma doença orgânica não diagnosticada [7].

4. Benzodiazepínico, se necessário. Se as medidas não farmacológicas não bastarem, um benzodiazepínico em dose baixa, por via oral e de uso pontual resolve a crise. A palavra-chave é pontual: o papel do BZD aqui é abortar a crise, não iniciar um tratamento [3,11].

E o quinto pilar, que na verdade define se a questão está completa: nenhuma alta sem orientação e encaminhamento. A crise termina no PS; o cuidado, não. A paciente sai com o diagnóstico explicado e com a orientação de seguimento ambulatorial. Lembra do estudo dos 25%? O erro do sistema não foi atender mal a dor torácica. Foi deixar o transtorno do pânico sair pela porta sem nome e sem plano [8].

Ataque de pânico x transtorno do pânico (tempo 3: crise não é transtorno)

Uma crise isolada, mesmo dramática, não fecha diagnóstico de transtorno do pânico. Pelo DSM-5-TR, o transtorno exige ataques de pânico recorrentes e inesperados, somados a pelo menos 1 mês de preocupação persistente com novos ataques ou suas consequências, ou de mudança mal-adaptativa de comportamento relacionada aos ataques, tipicamente a evitação.

Dois detalhes que a banca gosta de explorar:

Agorafobia é diagnóstico separado. Desde o DSM-5, a agorafobia (medo ou evitação de situações das quais seria difícil escapar ou receber ajuda, como transporte público, multidões, lugares fechados) deixou de ser um sobrenome do pânico e virou diagnóstico próprio, que pode ou não ser comórbido.

“Inesperado” importa. Se os ataques só acontecem diante de um gatilho específico (falar em público, ver o animal fóbico), o raciocínio caminha para fobia social ou fobia específica, não para transtorno do pânico.

Tratamento do transtorno do pânico

Aqui o consenso internacional e nacional é confortável de memorizar: a primeira linha do transtorno do pânico é ISRS associado a terapia cognitivo-comportamental. A diretriz da Associação Brasileira de Psiquiatria, publicada recentemente, reafirma ISRS, IRSN e TCC como primeira linha em contexto brasileiro.

Três refinamentos que separam quem estudou de quem decorou:

Comece com metade da dose. Pacientes com pânico são particularmente sensíveis à ativação inicial dos antidepressivos (inquietude, piora transitória da ansiedade). A recomendação clássica é iniciar o ISRS com aproximadamente metade da dose usada em depressão e titular devagar. Uma paciente que abandona a sertralina na primeira semana “porque piorou” não teve falha terapêutica; teve prescrição sem psicoeducação.

BZD é ponte, nunca manutenção. O benzodiazepínico pode ser usado nas primeiras semanas, enquanto o ISRS ainda não agiu, e depois retirado. Como tratamento de longo prazo, ele está associado a pior desfecho, tolerância e dependência; a diretriz do NICE é explícita ao afirmar que BZD não deve ser prescrito para o tratamento do transtorno do pânico, e a diretriz brasileira reforça que não é primeira linha.

Tratamento tem duração. Após a resposta, mantém-se o tratamento por período prolongado, em geral não inferior a 6 a 12 meses, antes de considerar retirada gradual.

Transtorno de ansiedade generalizada (TAG): sintomas e critérios diagnósticos

Se o pânico é o raio, o transtorno de ansiedade generalizada é a garoa que não para. Pelo DSM-5-TR: ansiedade e preocupação excessivas, difíceis de controlar, presentes na maioria dos dias por pelo menos 6 meses, sobre múltiplos eventos ou atividades, associadas a pelo menos 3 de 6 sintomas em adultos

• Inquietude;
• Fadigabilidade;
• Dificuldade de concentração;
• Irritabilidade;
• Tensão muscular;
• Alterações do sono.

O tratamento de primeira linha segue a mesma lógica: ISRS ou IRSN (venlafaxina, duloxetina) associados a TCC. Buspirona e pregabalina aparecem como alternativas em situações específicas. E o BZD repete o papel coadjuvante: o NICE só admite seu uso na TAG como medida de curto prazo durante crises, por no máximo 2 a 4 semanas.

Transtorno do pânico x TAG

As pegadinhas que decidem a questão

Exame normal não encerra a consulta. A alternativa “tranquilizar e dar alta” quase sempre está incompleta. A conduta correta inclui psicoeducação e encaminhamento.

Saco de papel é distrator, não resposta. Se aparecer entre as alternativas, é isca.

Crise ≠ transtorno. Um ataque isolado não autoriza o diagnóstico nem o início de ISRS na saída do PS. O diagnóstico de transtorno exige recorrência e o critério de 1 mês.

BZD de manutenção é a alternativa-armadilha por excelência. Eficaz na crise, prejudicial como tratamento crônico.

Paroxístico versus crônico. Se a questão descreve preocupação constante há meses, com tensão muscular e insônia, é TAG. Se descreve episódios súbitos com pico em minutos, é pânico. A assinatura temporal resolve antes de qualquer outro critério.

O que o Enamed pode cobrar sobre transtorno do pânico?

Questões sobre transtornos ansiosos podem exigir mais do que a identificação dos sintomas. O candidato precisa saber diferenciar um ataque de pânico de um transtorno do pânico, reconhecer os diagnósticos diferenciais no pronto-socorro e escolher uma conduta adequada depois de afastar condições potencialmente graves.

O caso da paciente com dor torácica, palpitações e dispneia é um bom exemplo. O erro não está necessariamente em investigar inicialmente uma causa cardiovascular. O problema aparece quando, diante de uma investigação básica sem alterações e de um quadro compatível com ataque de pânico, o candidato entende que “conversar com a paciente” não seria uma conduta médica.

É justamente aí que está uma das mensagens mais importantes para a prova: o manejo da crise de pânico é uma conduta estruturada, e não a ausência de conduta.

O Enamed pode apresentar o mesmo raciocínio em diferentes formatos. Por isso, mais importante do que decorar uma alternativa é reconhecer os princípios que sustentam a decisão clínica.

Se aparecer uma paciente jovem com sintomas súbitos, pico em minutos, medo intenso de morrer e investigação inicial sem alterações, lembre-se dos três passos:

1. Descartar o que mata.
2. Tratar a crise.
3. Garantir acompanhamento.

E, depois, diferencie crise de transtorno, pânico de TAG e tratamento agudo de tratamento de manutenção.

Esse é o raciocínio que vale levar para a prova — e também para a prática clínica.

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Referências

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC: American Psychiatric Association Publishing; 2022. DOI: 10.1176/appi.books.9780890425787
2. Craske MG, Stein MB. Anxiety. Lancet. 2016;388(10063):3048-59. DOI: 10.1016/S0140-6736(16)30381-6
3. Katzman MA, Bleau P, Blier P, et al. Canadian clinical practice guidelines for the management of anxiety, posttraumatic stress and obsessive-compulsive disorders. BMC Psychiatry. 2014;14(Suppl 1):S1. DOI: 10.1186/1471-244X-14-S1-S1
4. Baldwin DS, Anderson IM, Nutt DJ, et al. Evidence-based pharmacological treatment of anxiety disorders, post-traumatic stress disorder and obsessive-compulsive disorder: a revision of the 2005 guidelines from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol. 2014;28(5):403-39. DOI: 10.1177/0269881114525674
5. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Generalised anxiety disorder and panic disorder in adults: management. Clinical guideline CG113. 2011 (atualizada 2020). https://www.nice.org.uk/guidance/cg113
6. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Panic Disorder. 2nd ed. Arlington, VA: American Psychiatric Association; 2009. https://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/panicdisorder-1410197712490.pdf
7. Callaham M. Hypoxic hazards of traditional paper bag rebreathing in hyperventilating patients. Ann Emerg Med. 1989;18(6):622-8. DOI: 10.1016/S0196-0644(89)80515-3
8. Fleet RP, Dupuis G, Marchand A, Burelle D, Arsenault A, Beitman BD. Panic disorder in emergency department chest pain patients: prevalence, comorbidity, suicidal ideation, and physician recognition. Am J Med. 1996;101(4):371-80. DOI: 10.1016/S0002-9343(96)00224-0
9. Garakani A, Murrough JW, Freire RC, et al. Pharmacotherapy of anxiety disorders: current and emerging treatment options. Front Psychiatry. 2020;11:595584. DOI: 10.3389/fpsyt.2020.595584
10. Roy-Byrne PP, Craske MG, Stein MB. Panic disorder. Lancet. 2006;368(9540):1023-32. DOI: 10.1016/S0140-6736(06)69418-X
11. Baldaçara L, Veiga DL, Gaiotto LAV, et al. Brazilian Psychiatric Association guidelines for the treatment of panic disorder: an overview of systematic reviews. Braz J Psychiatry. 2026;48:e20254349. DOI: 10.47626/1516-4446-2025-4349
12. Levitan MN, Chagas MH, Linares IM, et al. Brazilian Medical Association guidelines for the diagnosis and differential diagnosis of panic disorder. Rev Bras Psiquiatr. 2013;35(4):406-15. DOI: 10.1590/1516-4446-2012-0860