A Doença Hemolítica Perinatal é uma anemia hemolítica altoimune. Embora o antígeno RhD seja o mais comum e grave, outros antígenos como Kell, Duffy, C, c, E e Kidd também podem causar a doença.
Fisiopatologia
Por que o primeiro filho geralmente é poupado?
A resposta está no tipo de imunoglobulina produzida:
- Resposta Primária (Primeiro Contato): A gestante Rh negativo, ao entrar em contato com hemácias fetais Rh positivo, produz inicialmente IgM. Esta molécula tem alto peso molecular e não atravessa a barreira placentária. Portanto, não atinge o feto.
- Resposta Secundária (Memória): Em uma nova exposição, o sistema imune (já sensibilizado) produz IgG. Esta imunoglobulina é menor, atravessa a placenta livremente e ataca as hemácias fetais.
A Cascata da Hidropsia Fetal
A hemólise não gera apenas anemia; ela desencadeia uma falência sistêmica fetal:
- Hemólise: Destruição das hemácias.
- Anemia Fetal: Leva à hipóxia tecidual.
- Hematopoiese Extramedular: O fígado e o baço tentam compensar a anemia produzindo sangue, resultando em Hepatomegalia maciça.
- Disfunção Hepática e Hipertensão Portal: A arquitetura do fígado é distorcida, prejudicando a circulação (hipertensão portal) e a síntese de proteínas.
- Hipoalbuminemia: A queda na produção de albumina reduz a pressão oncótica do plasma.
- Hidropsia: O líquido extravasa para o terceiro espaço, causando ascite, derrame pleural e edema subcutâneo generalizado.
Refinamento do Diagnóstico Laboratorial
O seguimento da gestante sensibilizada (Coombs Indireto Positivo) exige atenção aos títulos de anticorpos.
- Coombs Indireto Positivo: Deve-se identificar o anticorpo e realizar a titulação mensal.
- Interpretação da Titulação:
- Estável: Repetir mensalmente.
- Aumento Crítico: Se houver aumento de duas diluições ou mais (ex: de 1:4 para 1:16), deve-se repetir o exame em 2 semanas.
- Ponto de Corte para Investigação Fetal: Títulos > 1:16 (ou > 1:8 em alguns protocolos, mas seu material cita 1:16) indicam risco real de hemólise grave e obrigam a avaliação do feto com Doppler.
Dopplerfluxometria da ACM
Por que medimos a velocidade do sangue na Artéria Cerebral Média (ACM)?
Na anemia fetal, a velocidade do sangue aumenta por dois motivos fisiológicos:
- Diminuição da Viscosidade: O sangue com menos hemácias fica “mais fino”, fluindo mais rápido.
- Aumento do Débito Cardíaco: O coração fetal bombeia mais forte e rápido para compensar a baixa oxigenação (estado hiperdinâmico).
- Critério Diagnóstico: Pico de Velocidade Sistólica (PVS) > 1,5 MoM (Múltiplos da Mediana) confirma anemia moderada a grave.
Terapêutica Invasiva e seus Riscos
Se a anemia for confirmada (Doppler alterado) em gestação < 34 semanas, indicamos a Cordocentese (punção do cordão umbilical) para Transfusão Intrauterina (TIU).
Riscos e Complicações da Cordocentese:
Você deve alertar a paciente sobre os riscos do procedimento, que incluem:
- Bradicardia Fetal (reação vagal ou espasmo do vaso).
- Sangramento do cordão para o líquido amniótico.
- Hematoma ou tamponamento do cordão.
- Ruptura Prematura de Membranas (RPMO).
- Descolamento Prematuro de Placenta (DPP).
- Óbito Fetal.
Prevenção
A profilaxia com Imunoglobulina Anti-D deve ser feita não apenas na 28ª semana e no pós-parto, mas após qualquer evento de risco de hemorragia feto-materna (até 72h após o evento).
Lista de Eventos Sensibilizantes:
- Sangramento vaginal materno.
- Abortamento (espontâneo ou induzido).
- Gestação molar ou ectópica.
- Óbito fetal.
- Trauma abdominal.
- Procedimentos invasivos (como amniocentese ou cordocentese).
- Versão cefálica externa (manobra para virar o bebê pélvico).
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