O trauma musculoesquelético complexo é predominantemente causado por cinemática de alta energia, resultando em danos combinados a ossos, músculos, vasos, nervos e partes moles. O grande desafio cirúrgico é o manejo do choque hipovolêmico, da rabdomiólise grave e o risco iminente de perda do membro ou morte. A abordagem inicial é sempre ditada pelo protocolo ABCDE
Avaliação Primária
Para o controle do risco de morte, procuramos quatro lesões classicamente letais no contexto ortopédico/vascular:
Hemorragia Exsanguinante e o Uso do Torniquete
O controle inicial de sangramentos de extremidades deve ser feito com compressão direta. Se falhar, o torniquete é a medida salvadora.
- Detalhe Cirúrgico: Ele deve ser posicionado proximalmente à lesão (ou uma articulação acima) e apertado até a cessação completa do sangramento.
- Implicação: A aplicação do torniquete é um indicativo absoluto de intervenção cirúrgica. Ao ser retirado inadvertidamente, o sangramento exsanguinante retorna; se mantido por tempo prolongado, a isquemia leva à perda irrevogável do membro. Portanto, é uma ponte temporária para a sala de cirurgia.
Síndrome do Esmagamento (Crush Syndrome)
Comum em desabamentos. Consiste na associação de sangramento profundo com intensa destruição muscular (rabdomiólise), desencadeando a Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS).
- Fisiopatologia Clínica: A necrose muscular libera quantidades maciças de mioglobina na circulação, o que precipita Insuficiência Renal Aguda (IRA) e agrava o choque.
- Laboratório: Ocorre acidose metabólica grave, hipercalemia (devido à lise celular) e Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD).
- Manejo: Suporte em UTI, hidratação venosa agressiva e administração de bicarbonato (para alcalinizar a urina e evitar a precipitação da mioglobina nos túbulos renais).
Fraturas Bilaterais de Fêmur
A apresentação clínica clássica revela membros inferiores encurtados, rodados e com deformidade visível.
- Risco Hemodinâmico: O compartimento da coxa pode comportar até 1,5 litros de sangue por fêmur fraturado. Uma fratura bilateral pode causar a perda de 3 litros de sangue, levando rapidamente a um choque hipovolêmico classe III ou IV.
- Conduta: Reposição volêmica imediata, alinhamento com tração e imobilização. A cirurgia deve ser precoce. Se for lesão isolada, opta-se pela fixação definitiva (ex: haste intramedular); em pacientes instáveis (politraumatizados), opta-se pelo Damage Control (Controle de Danos) com uso rápido de fixador externo.
Amputação Traumática
- Acondicionamento do Coto: O membro amputado deve ser colocado em um invólucro plástico isolado, que então é submerso em um recipiente com água e gelo. Nunca coloque o tecido em contato direto com o gelo, para evitar lesão térmica (queimadura) que inviabilize o reimplante.
Avaliação Secundária
Uma vez garantida a vida, o foco muda para evitar a amputação (salvamento do membro) e envolve a anamnese focada (AMPLA) e o exame minucioso.
Síndrome Compartimental
- Mecanismo: A fáscia muscular e a pele formam um compartimento inelástico fechado. O sangramento contínuo ou o edema expansivo aumentam drasticamente a pressão intracompartimental. Esse aumento colapsa a microcirculação (vasos e nervos), gerando isquemia tecidual e necrose.
- Diagnóstico Essencialmente Clínico:
- Sinais precoces: Dor desproporcional à lesão e dor excruciante à extensão/flexão passiva dos dedos, associada a um edema rígido (“duro”) e parestesias.
- Sinais Tardios (Atenção para provas): Palidez, cianose e ausência de pulsos. Se você esperar o pulso sumir para dar o diagnóstico, o membro já estará necrosado.
- Tratamento: Fasciotomia descompressiva de urgência.
Lesões Vasculares e Fraturas Expostas
- Trauma Vascular: Sempre palpar os pulsos antes e após imobilizar o membro. A simples manobra de tracionar e alinhar a fratura frequentemente desobstrui os vasos kinkados (dobrados) e melhora a perfusão distal. Pacientes sintomáticos vão direto para cirurgia, enquanto os de alto risco assintomáticos devem realizar imagem (ex: angio-TC). Em casos com lesão ortopédica e vascular simultâneas, utiliza-se o shunt vascular temporário, seguido de fixação óssea e posterior reparo vascular definitivo.
- Fraturas Expostas: Caracterizam-se pela comunicação do foco de fratura com o ambiente. O manejo imediato exige lavagem exaustiva, antibioticoterapia precoce, profilaxia antitetânica e desbridamento cirúrgico.
- Embolia Gordurosa: O atraso na fixação de fraturas de ossos longos eleva significativamente o risco de êmbolos de gordura da medula óssea ganharem a circulação sistêmica.
O Escore MESS e a Estratégia de Decisão Cirúrgica
A decisão de amputar, fazer Damage Control (controle de danos) ou realizar a cirurgia ortopédica definitiva depende de três pilares: a Hemodinâmica (Pressão Arterial Sistólica – PAS), o Escore de Severidade da Lesão Sistêmica (ISS) e o Escore MESS (Mangled Extremity Severity Score).
O que o MESS avalia?
- Idade: Piora com o envelhecimento (<30 anos = 0; > 50 anos = 2 pts).
- Mecanismo do Trauma: De baixa energia (1 pt) até avulsões de altíssima energia (4 pts).
- Isquemia: Varia de boa perfusão (1 pt) a membro frio e paralisado por mais de 6 horas (6 pts).
- Status Clínico (Choque): PAS normal = 0 pt; Choque persistente = 2 pts.
O Algoritmo do Politraumatizado (Fluxograma de Conduta)
1. Paciente Instável (PAS < 90 mmHg):
- Se o membro tem chance de salvação (MESS < 8): A conduta é Damage Control (controle rápido do sangramento e estabilização temporária óssea, para não aumentar o trauma cirúrgico).
- Se o membro está severamente destruído (MESS > 8): A conduta é Amputação imediata para salvar a vida.
2. Paciente Estável (PAS > 90 mmHg):
- Membro com MESS < 8:
- Trauma sistêmico leve (ISS < 25): Fixação Definitiva.
- Trauma sistêmico grave (ISS > 25): Cirurgia Sequencial (faseada).
- Membro com MESS > 8 (Gravemente destruído):
- Trauma sistêmico leve (ISS < 25): Tenta-se a correção Definitiva em níveis (reconstrução complexa, pois o paciente aguenta a cirurgia).
- Trauma sistêmico grave (ISS > 25): Amputação (o corpo do paciente não suportará cirurgias de reconstrução prolongadas).
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