Os distúrbios gastrointestinais estão entre as condições mais frequentes na prática pediátrica e também aparecem com frequência nas provas de residência médica. Entre os principais temas estão as alergias alimentares, o refluxo gastroesofágico e a constipação intestinal.
Embora apresentem manifestações que podem se sobrepor, cada condição possui características clínicas, critérios diagnósticos e condutas específicas. Por isso, reconhecer os principais sinais e saber diferenciar os quadros é fundamental para a prática médica e para as provas.
Neste conteúdo, você vai revisar os principais pontos sobre alergia à proteína do leite de vaca (APLV), refluxo fisiológico, doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) e constipação intestinal funcional.
Alergia alimentar na pediatria
A alergia alimentar é uma reação adversa a determinado alimento decorrente de uma resposta imunológica reprodutível.
Pode ser classificada de acordo com o mecanismo imunológico em:
- Reações mediadas por IgE;
- Reações não mediadas por IgE;
- Reações mistas.
As manifestações podem envolver diferentes sistemas, incluindo pele e trato gastrointestinal. Entre os sinais possíveis estão perda de peso, anemia, anorexia, urticária e dermatite atópica. A apresentação mais grave é a anafilaxia.
Reações mediadas por IgE
As reações mediadas por IgE decorrem da ativação de mastócitos e basófilos e costumam surgir minutos a poucas horas após o contato com o alimento.
Entre as manifestações estão:
- Urticária aguda;
- Angioedema;
- Síndrome da alergia oral;
- Broncoespasmo;
- Estridor;
- Anafilaxia.
Na investigação de sensibilização, podem ser utilizados a dosagem de IgE específica e o teste cutâneo (Skin Prick Test). Lembrando que estes testes indicam apenas sensibilização e não necessariamente doença!
Reações não mediadas por IgE
As reações não mediadas por IgE apresentam mecanismo predominantemente celular e tendem a apresentar evolução mais insidiosa, frequentemente subaguda ou crônica.
Entre os principais quadros estão:
Proctocolite alérgica: geralmente ocorre nos primeiros seis meses de vida e pode apresentar sangue e muco nas fezes, sem comprometimento significativo do estado geral ou do ganho ponderal na maioria dos casos.
Enteropatia induzida por proteína alimentar: caracteriza-se por diarreia crônica, distensão abdominal e síndrome disabsortiva, podendo levar a déficit ponderal e estatural.
FPIES: a enterocolite induzida por proteína alimentar pode provocar vômitos intensos entre 1 e 4 horas após a ingestão, seguidos por letargia, palidez e, nos casos graves, risco de choque. A diarreia pode surgir posteriormente.
Alergia à proteína do leite de vaca (APLV)
A alergia à proteína do leite de vaca (APLV) é a principal alergia alimentar da infância.
Seus principais alérgenos incluem caseína, alfa-lactoalbumina e beta-lactoglobulina. As manifestações variam conforme o mecanismo imunológico envolvido.
O diagnóstico envolve a avaliação clínica e uma dieta de eliminação diagnóstica, seguida de teste de provocação oral. A dieta de eliminação é indicada por 2 a 4 semanas, podendo chegar a 8 semanas em formas enteropáticas.
O tratamento consiste na exclusão da proteína alergênica, de acordo com a forma de alimentação da criança.
Em lactentes em aleitamento materno exclusivo, mantém-se o aleitamento associado à dieta de exclusão materna.
Nos lactentes que utilizam fórmula, a fórmula extensamente hidrolisada (FEH) é a primeira escolha.
A fórmula de aminoácidos livres fica reservada para situações específicas, como anafilaxia, formas graves, falha importante de crescimento ou refratariedade à FEH.
Refluxo fisiológico x doença do refluxo gastroesofágico em lactentes
A regurgitação é extremamente frequente durante o primeiro ano de vida e, na maioria das vezes, representa um fenômeno fisiológico relacionado à imaturidade do trato gastrointestinal.
O refluxo fisiológico ocorre em lactentes saudáveis e não provoca comprometimento do crescimento ou sinais de doença.
De acordo com os critérios de Roma, o quadro pode ser definido pela presença de pelo menos duas regurgitações ao dia por mais de três semanas em lactentes saudáveis, sem sinais de alarme para causas orgânicas.
Nesses casos, a principal conduta é orientar e tranquilizar os pais, sem necessidade de investigação complementar ou tratamento farmacológico de rotina.
Já a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) ocorre quando o refluxo está associado a sintomas ou complicações.
Entre os sinais que podem levantar suspeita em lactentes estão:
- Irritabilidade importante;
- Déficit ponderal;
- Síndrome de Sandifer.
Manejo da DRGE
A abordagem deve ser individualizada e escalonada.
Entre as medidas inicialmente consideradas estão o fracionamento da alimentação, o uso de espessantes quando indicado e outras medidas não farmacológicas, além do uso de citoprotetores.
Como existe sobreposição clínica entre sintomas de refluxo e APLV, pode ser considerado um teste de exclusão da proteína do leite de vaca por 2 a 4 semanas em situações em que haja falha das medidas não farmacológicas e dos citoprotetores.
A investigação complementar, como pH-impedanciometria e endoscopia digestiva alta com biópsia, fica reservada para situações específicas, como falha terapêutica, sinais de alarme ou necessidade de diferenciação entre fenótipos.
Constipação intestinal funcional
A constipação intestinal funcional corresponde à grande maioria dos casos de constipação na infância.
Um dos mecanismos envolvidos é o ciclo de retenção fecal: após uma evacuação dolorosa, a criança passa a reter voluntariamente as fezes. A permanência prolongada das fezes no cólon aumenta a reabsorção de água, tornando-as ainda mais endurecidas, perpetuando a dor e consequentemente a retenção.
Critérios de Roma V
O diagnóstico é predominantemente clínico. Devem estar presentes pelo menos dois critérios por no mínimo um mês:
- Duas ou menos evacuações por semana;
- Fezes calibrosas;
- Evacuações dolorosas ou com fezes endurecidas;
- Postura de retenção voluntária;
- Grande massa fecal palpável no reto;
- Episódios de incontinência fecal.
Sinais de alerta
Apesar de a maioria dos casos ser funcional, alguns achados devem levantar suspeita de causa orgânica.
Entre os sinais de alerta estão:
- Eliminação tardia de mecônio, após 48 horas de vida;
- Início da constipação no primeiro mês;
- Vômitos biliosos;
- Fístulas anais;
- Alterações neurológicas em extremidades ou região lombossacra.
Tratamento da constipação
O tratamento é dividido em duas etapas principais: desimpactação e manutenção.
Na desimpactação, utilizamos o polietilenoglicol (PEG) 4000 via oral como primeira escolha, na dose de 1 a 1,5 g/kg/dia por 3 a 5 dias, sendo o enema retal uma alternativa.
Após a desimpactação, inicia-se a fase de manutenção, com PEG 4000 na dose de 0,2 a 0,8 g/kg/dia ou lactulose. As medidas comportamentais também são importantes, incluindo ingestão adequada de líquidos e fibras, atividade física, posicionamento correto no vaso sanitário e medidas que combatem o comportamento retentivo da criança.
APLV, refluxo ou constipação: quadro resumo
Para as provas de residência, vale memorizar os principais pontos:
| Condição | Principais manifestações | Ponto-chave |
| APLV | Proctocolite alérgica | O padrão-ouro para o diagnóstico é o teste de provocação oral |
| Refluxo fisiológico | Regurgitação em lactente saudável | Não compromete o crescimento e não há sinais de alarme |
| DRGE em lactentes | Refluxo associado a sintomas ou complicações | Iniciar com medidas não medicamentosas e citoprotetores; teste para APLV se refratário. |
| Constipação funcional | Redução na frequência, fezes calibrosas/endurecidas/ dolorosas; retenção; episódios de incontinência. | Critérios de Roma V na ausência de sinais de alarme para causa orgânica. |
O que mais lembrar para as provas de residência?
Quando o assunto é gastroenterologia pediátrica, alguns pontos merecem atenção especial:
- Diferencie alergia alimentar mediada e não mediada por IgE;
- Saiba reconhecer a proctocolite alérgica e a FPIES;
- Diferencie refluxo fisiológico de DRGE;
- Conheça os critérios de Roma V para constipação funcional;
- Lembre-se do PEG como opção de primeira linha para desimpactação da constipação funcional.
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Perguntas frequentes sobre distúrbios gastrointestinais na pediatria
Como diferenciar refluxo fisiológico de DRGE?
No refluxo fisiológico, o lactente apresenta bom estado geral e crescimento adequado. Na DRGE, podem aparecer sintomas e complicações, como irritabilidade importante e déficit ponderal.
Qual é o exame padrão-ouro para APLV?
O diagnóstico envolve a avaliação clínica, dieta de eliminação e posterior teste de provocação oral.
Qual é a primeira escolha para desimpactação na constipação funcional?
Polietilenoglicol (PEG) 4000, na dose de 1 a 1,5 g/kg/dia por 3 a 5 dias.
