“Professor, eu acertei o remédio e errei a questão.”
Essa foi a frase de um aluno meu, durante uma mentoria, depois de cair em uma questão de tabagismo. O caso parecia simples: homem de 52 anos, fumando 25 cigarros por dia, primeiro cigarro dez minutos depois de acordar e duas tentativas anteriores de parar. A pergunta era direta: qual a conduta?
Ele marcou “iniciar adesivo de nicotina 21 mg e orientar redução progressiva do número de cigarros até a cessação”.
A dose estava certa. Ele sabia que 25 cigarros por dia indicavam adesivo de 21 mg e que aquele paciente apresentava alta dependência de nicotina pelo teste de Fagerström. O erro estava em outro lugar: no momento de iniciar o tratamento.
A terapia de reposição de nicotina começa no dia da cessação, e o protocolo brasileiro trabalha com data marcada e parada abrupta, não com redução progressiva. Ele perdeu a questão por causa de um detalhe de timing.
E esse caso resume bem o que acontece com o tema tabagismo nas provas de residência e no Enamed. É um assunto que parece intuitivo: orientar a cessação, prescrever um adesivo, acompanhar. Justamente por isso, é fácil estudar de forma superficial.
Mas, quando a questão cobra o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do Tabagismo, não basta saber qual medicamento usar. É preciso entender a sequência da decisão clínica.
É essa ordem — e as principais pegadinhas que aparecem no caminho — que vamos revisar aqui.
Como funciona a cessação do tabagismo no PCDT?
O tratamento do tabagismo no Brasil é orientado pelo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do Tabagismo, publicado por meio da Portaria Conjunta SCTIE/SAES/MS nº 10, de 16 de abril de 2020.
Um detalhe importante para a prova: não existe um “PCDT 2024” do tabagismo. A referência ao ano de 2024 encontrada em alguns materiais está relacionada à edição ou disponibilização do conteúdo, e não à publicação de um novo protocolo.
A lógica do PCDT pode ser organizada em cinco perguntas sucessivas.
1. O paciente está motivado para parar de fumar?
Antes de pensar em medicamento, é necessário avaliar o estágio motivacional do paciente.
A abordagem não começa pela prescrição. Começa pela identificação de quanto o paciente está preparado para interromper o tabagismo e pela construção de uma estratégia individualizada para a cessação.
2. Qual é o grau de dependência de nicotina?
A segunda etapa é quantificar a dependência, principalmente por meio do Teste de Fagerström para Dependência de Nicotina.
Aqui, duas informações costumam chamar atenção nas questões: o número de cigarros fumados por dia e, especialmente, quanto tempo depois de acordar o paciente fuma o primeiro cigarro.
3. Há indicação de farmacoterapia?
Nem todo fumante precisa obrigatoriamente de medicamento.
O PCDT estabelece situações em que o tratamento comportamental intensivo pode ser realizado isoladamente, especialmente quando a dependência é menor e não há sintomas importantes de abstinência.
4. Qual tratamento deve ser escolhido?
Quando existe indicação de farmacoterapia, é preciso conhecer as opções disponíveis no protocolo brasileiro, incluindo a terapia de reposição de nicotina e a bupropiona.
5. Quando o medicamento deve ser iniciado?
Essa é uma das maiores pegadinhas.
A TRN começa no dia em que o paciente para de fumar. Já a bupropiona pode ser iniciada enquanto o paciente ainda fuma, com a data de cessação programada posteriormente.
Cinco passos. Uma sequência simples.
Mas, em prova, inverter dois deles pode transformar uma prescrição aparentemente correta em uma resposta errada.
Teste de Fagerström: como avaliar a dependência de nicotina
O Teste de Fagerström é utilizado para avaliar o grau de dependência de nicotina.
São seis perguntas, com pontuação total que varia de 0 a 10.
Para o Enamed, vale especialmente memorizar os dois elementos que aparecem com frequência nas questões:
- Tempo entre acordar e fumar o primeiro cigarro;
- Número de cigarros fumados por dia.
Quanto mais cedo o primeiro cigarro é consumido após o despertar, maior a sugestão de dependência.
Da mesma forma, um número maior de cigarros por dia contribui para uma pontuação mais elevada.
O ponto de corte importante é Fagerström ≥ 5, que indica dependência relevante e favorece a indicação de tratamento farmacológico, desde que não haja contraindicações.
Mas existe uma pegadinha interessante: o Fagerström não deve ser interpretado isoladamente.
A indicação de farmacoterapia também considera características clínicas, presença de sintomas de abstinência, padrão de consumo, motivação e as condições específicas estabelecidas pelo protocolo.
Portanto, não transforme o teste em uma decisão automática.
Use-o como parte do raciocínio.
Quando indicar farmacoterapia para cessação do tabagismo?
Essa é uma das mudanças mais importantes na lógica do PCDT de 2020.
A farmacoterapia não é obrigatória para todo paciente que fuma.
O protocolo prioriza o tratamento comportamental intensivo isolado em pacientes que apresentam menor grau de dependência, especialmente quando estão presentes as seguintes características:
- Ausência de sintomas de abstinência;
- Consumo de até 5 cigarros por dia;
- Primeiro cigarro pelo menos 1 hora após acordar;
- Escore de Fagerström ≤ 4.
Além disso, o tratamento medicamentoso não deve ser utilizado quando houver contraindicação ou quando o próprio paciente não desejar utilizá-lo.
A ideia central é simples: o medicamento é uma ferramenta dentro do tratamento, e não o tratamento inteiro.
Esse detalhe é importante porque questões de prova podem apresentar um paciente com baixo consumo, primeiro cigarro muito tempo após acordar e ausência de abstinência e, em seguida, oferecer um medicamento como resposta.
Antes de escolher a droga, pergunte:
Esse paciente realmente tem indicação de farmacoterapia?
Essa pergunta elimina muitas alternativas.
Tratamento do tabagismo: TRN, bupropiona e medicamentos disponíveis no SUS
Quando a farmacoterapia está indicada, é hora de escolher o tratamento.
No PCDT brasileiro, a opção preferencial é a terapia de reposição de nicotina combinada, associando:
- Adesivo transdérmico de nicotina;
- Goma de mascar ou pastilha de nicotina.
O adesivo pode ser utilizado nas apresentações de 7 mg, 14 mg e 21 mg, enquanto goma e pastilha são disponibilizadas na dose de 2 mg.
A associação permite manter uma oferta basal de nicotina pelo adesivo e utilizar a forma de ação mais rápida para controlar sintomas de abstinência e fissura.
E a bupropiona?
A bupropiona é outra opção farmacológica prevista no tratamento.
No esquema apresentado pelo protocolo, utiliza-se bupropiona de liberação prolongada 150 mg.
A administração começa com:
- Dias 1 a 3: 150 mg pela manhã;
- A partir do 4º dia: 150 mg pela manhã + 150 mg aproximadamente 8 horas depois;
- A segunda dose não deve ser tomada após as 16 horas.
Em pessoas com mais de 65 anos ou com alterações renal ou hepática, o esquema pode exigir redução para 150 mg ao dia.
O comprimido deve ser engolido inteiro.
Quais são as contraindicações da bupropiona?
Esse é um ponto que merece atenção em questões clínicas.
Entre as contraindicações e situações de cautela destacadas pelo protocolo e pelos materiais oficiais estão:
- Epilepsia;
- História de convulsão febril na infância;
- Tumor do sistema nervoso central;
- Traumatismo cranioencefálico prévio;
- Alterações eletroencefalográficas;
- Uso de inibidores da monoaminoxidase (IMAOs), respeitando o intervalo recomendado;
- Anorexia ou bulimia;
- Situações de abstinência de álcool ou benzodiazepínicos.
Em caso de dúvida, a história clínica importa tanto quanto o diagnóstico principal apresentado no enunciado.
E a vareniclina?
A vareniclina não faz parte das opções disponibilizadas pelo SUS no protocolo brasileiro citado. Por isso, uma questão que pergunte especificamente sobre o tratamento disponibilizado no SUS exige atenção ao contexto.
Não basta saber qual medicamento existe na literatura internacional. É preciso saber qual medicamento faz parte do protocolo brasileiro.
Quando iniciar a terapia de reposição de nicotina e a bupropiona?
Agora chegamos ao ponto que derrubou meu aluno.
O raciocínio fica muito mais fácil se você separar os dois medicamentos.
Terapia de reposição de nicotina
A TRN deve ser iniciada no dia em que o paciente parar de fumar.
Ou seja:
fumando → define a data de cessação → para de fumar → inicia a TRN.
A terapia de reposição de nicotina não deve ser utilizada concomitantemente ao consumo de cigarros ou outros produtos de tabaco dentro da estratégia apresentada pelo protocolo.
Por isso, se o enunciado disser que o paciente ainda está fumando e perguntar quando iniciar o adesivo, a resposta está na própria sequência do tratamento.
Não é para começar o adesivo enquanto ele continua fumando.
Bupropiona
Com a bupropiona, a lógica é diferente.
Ela pode ser iniciada enquanto o paciente ainda está fumando.
O paciente começa o medicamento e estabelece uma data para parar de fumar, geralmente no 8º dia, conforme a orientação apresentada pelo INCA.
É justamente essa diferença que costuma aparecer em questões:
| Tratamento | Quando iniciar? |
| TRN | No dia em que parar de fumar |
| Bupropiona | Antes da cessação, enquanto ainda fuma |
Uma forma simples de memorizar:
TRN acompanha o dia da parada. Bupropiona vem antes.
E atenção a outro detalhe: o intervalo de 8 a 14 dias encontrado em algumas fontes está relacionado às informações de bula da bupropiona. Para a lógica cobrada no PCDT e nos materiais do INCA, o marco utilizado é o 8º dia.
Cessação do tabagismo em gestantes, adolescentes e pacientes cardiopatas
Alguns grupos exigem atenção especial porque a conduta pode mudar.
Tabagismo na gestação: qual a conduta segundo o PCDT?
Em gestantes e lactantes, a orientação do PCDT é priorizar a tentativa de cessação sem medicamentos.
A abordagem comportamental deve ser valorizada, considerando os riscos do tabagismo e a avaliação individual da paciente.
Tratamento do tabagismo em menores de 18 anos
Para menores de 18 anos, a abordagem deve ser predominantemente comportamental.
O tratamento farmacológico não é indicado de rotina nessa população dentro da abordagem apresentada pelo protocolo.
Terapia de reposição de nicotina em pacientes cardiopatas
Doença cardiovascular estável não significa contraindicação automática à terapia de reposição de nicotina.
A avaliação deve considerar o quadro clínico.
Por outro lado, recomenda-se evitar a utilização da TRN nas primeiras duas semanas após um evento cardiovascular agudo.
A pegadinha aqui é transformar “cardiopatia” em contraindicação absoluta.
Não é.
Tratamento do tabagismo em pacientes com transtornos psiquiátricos
Pacientes com transtornos psiquiátricos também devem receber tratamento para cessação do tabagismo.
A presença de um transtorno psiquiátrico não é motivo para simplesmente excluir o paciente do tratamento.
A avaliação deve ser individualizada, considerando o quadro clínico, as medicações utilizadas e as contraindicações específicas de cada opção terapêutica.
Cigarro eletrônico ajuda a parar de fumar?
Aqui é preciso separar duas coisas: evidência científica internacional e conduta dentro do contexto brasileiro.
No Brasil, os dispositivos eletrônicos para fumar permanecem proibidos pela Anvisa, conforme a regulamentação vigente.
Além disso, dentro da lógica do PCDT brasileiro, o cigarro eletrônico não é apresentado como método de cessação do tabagismo.
Portanto, em uma questão que cobre o protocolo brasileiro, não transforme automaticamente resultados de estudos internacionais em recomendação terapêutica nacional.
Essa é uma diferença importante entre conhecer a literatura e saber responder uma questão de prova.
Recaída, lapso e duração do tratamento do tabagismo
Parar de fumar não significa que o tratamento terminou.
É importante diferenciar lapso de recaída.
O lapso corresponde a um episódio isolado de consumo de cigarro depois da tentativa de cessação.
A recaída, por outro lado, representa o retorno ao padrão anterior de consumo.
Essa diferença não é apenas semântica.
Um lapso não significa que todo o tratamento fracassou. Ele deve ser abordado como uma oportunidade para identificar os fatores que levaram ao consumo e reforçar as estratégias de prevenção de recaída.
Outro ponto que aparece em questões é a duração do tratamento farmacológico.
Em geral, o tratamento medicamentoso é realizado por aproximadamente 12 semanas, associado ao acompanhamento clínico.
E existe ainda uma consequência frequentemente esquecida: o ganho de peso.
Após a cessação, o ganho médio de peso pode ficar em torno de 4 a 5 kg ao longo de 12 meses.
Isso não deve ser utilizado como argumento para adiar a cessação.
O acompanhamento é parte essencial do processo.
Como resolver uma questão de tabagismo no Enamed?
Voltemos à questão do meu aluno.
- Homem de 52 anos.
- 25 cigarros por dia.
- Primeiro cigarro 10 minutos depois de acordar.
- Duas tentativas anteriores.
- Ele apresenta forte evidência de dependência de nicotina.
Então, vamos seguir os cinco degraus.
1. Motivação:
Ele já tentou parar anteriormente, portanto é necessário avaliar seu estágio motivacional e trabalhar a estratégia de cessação.
2. Dependência:
O consumo elevado e o primeiro cigarro poucos minutos após acordar apontam para dependência importante.
3. Farmacoterapia:
Há indicação de tratamento farmacológico, desde que não existam contraindicações.
4. Escolha do tratamento:
Uma das principais opções é a TRN combinada, com adesivo associado à goma ou pastilha de nicotina. A bupropiona também é uma alternativa.
5. Momento de iniciar:
Se a escolha for TRN, ela começa no dia em que o paciente parar de fumar.
Foi aqui que meu aluno errou.
Ele acertou o remédio.
Errou o tempo.
E é exatamente esse tipo de detalhe que transforma uma questão aparentemente simples em uma questão de protocolo.
A grande lição não é decorar que “adesivo de nicotina é 21 mg”.
É saber construir o caminho:
dependência → indicação → tratamento → data de cessação → início do medicamento.
Cinco degraus.
Nenhum deles exige que você seja brilhante. Todos exigem que você seja ordenado.
Continue saindo do lugar-comum.
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