Paralisia facial: como diferenciar central de periférica e conduzir

Do diferencial topográfico à conduta: por que a forma central poupa a fronte, qual a dose e a janela do corticoide na paralisia de Bell e quais achados afastam o diagnóstico.

A paralisia facial é o déficit motor da musculatura inervada pelo nervo facial, o VII par craniano, e compromete expressão, fala, fechamento palpebral e paladar. A primeira pergunta do exame não é qual a causa, é qual a topografia: a forma central poupa a porção superior da face, e o paciente fecha o olho e enruga a fronte; a forma periférica acomete a hemiface inteira.

Suas causas incluem infecções, traumas, tumores e doenças neurológicas. O diagnóstico é clínico, complementado por exames de imagem e laboratoriais, já o manejo inclui medicação, fisioterapia, proteção ocular e, em casos graves, cirurgia.

A paralisia de Bell, forma periférica idiopática, é a causa mais frequente. Em série brasileira de 285 pacientes publicada na Revista Brasileira de Cirurgia Plástica, a etiologia idiopática respondeu por 42,8% dos casos e o acidente vascular cerebral por 18,9%. A incidência estimada da paralisia de Bell é de cerca de 20 casos por 100 mil pessoas ao ano, com risco de 1 em 60 ao longo da vida, segundo revisão do BMJ Clinical Evidence.

Em resumo

• Definição: déficit motor da musculatura inervada pelo VII par craniano, em geral unilateral.
• Regra que decide tudo: a paralisia central poupa a porção superior da face, porque o subnúcleo facial superior recebe inervação corticobulbar bilateral. A periférica acomete a hemiface inteira.
• Conduta de emergência: padrão central pede investigação de acidente vascular cerebral em tempo, não corticoide ambulatorial.
• Gravidade: escala de House-Brackmann, de grau I a VI. Grau IV a VI equivale a paresia grave ou completa.
• Tratamento da paralisia de Bell: corticoide oral nas primeiras 72 horas, com prednisona 60 mg por dia por 5 dias e desmame em 5 dias, ou prednisolona 50 mg por dia por 10 dias.
• Antiviral: nunca isolado. Associado ao corticoide na paresia grave ou completa e na síndrome de Ramsay Hunt.
• Proteção corneana sempre que o fechamento palpebral for incompleto: lubrificante, pomada e oclusão noturna.
• Pegadinha de banca: paralisia de Bell é diagnóstico de exclusão. Progressão lenta, outros pares cranianos, massa em parótida ou bilateralidade afastam o diagnóstico.

Paralisia facial central ou periférica: o diferencial que decide a conduta

O diferencial topográfico se resolve olhando a metade superior da face. Pede-se ao paciente que feche os olhos com força e enrugue a fronte. Se ele consegue, com fraqueza restrita ao andar inferior da hemiface, o padrão é central e a lesão é supranuclear. Se não consegue, com toda a hemiface acometida, o padrão é periférico e a lesão está no núcleo facial ou abaixo dele.

Por que a paralisia central poupa a fronte

O núcleo do nervo facial se divide em dois territórios funcionais. O subnúcleo superior, que inerva o frontal e a porção superior do orbicular do olho, recebe fibras corticobulbares dos dois hemisférios. O subnúcleo inferior, que inerva a musculatura perioral, recebe aferência predominantemente contralateral. Uma lesão supranuclear unilateral deixa o subnúcleo superior sob o comando do hemisfério íntegro, e é isso que preserva a fronte e o fechamento palpebral. Na lesão periférica não há redundância possível, porque o dano está na via final comum.

Quando o padrão central muda a conduta para emergência

Reconhecer o padrão central é uma decisão de tempo. Fraqueza facial que poupa a fronte, sobretudo com hemiparesia, disartria ou déficit de sensibilidade, indica investigação imediata de acidente vascular cerebral, com imagem de crânio e avaliação de elegibilidade a terapia de reperfusão. Prescrever corticoide ambulatorial nesse cenário consome a janela terapêutica do paciente. O exame sistemático de pares cranianos e de tronco é o mesmo raciocínio aplicado em morte encefálica, em que cada reflexo testado tem um nível anatômico correspondente.

Principais sintomas da paralisia facial

Na paralisia facial periférica, há fraqueza ou paralisia de toda a hemiface, incluindo músculos superiores e inferiores, com dificuldade para fechar o olho, sorrir, franzir a testa, alterações no paladar e hipersensibilidade sonora. Na paralisia facial central, a fraqueza geralmente afeta apenas a parte inferior da face, preservando músculos da testa e fechamento ocular, e é frequentemente associada a outras manifestações neurológicas, como hemiparesia ou alterações de linguagem.

Na forma periférica, os sintomas acompanhantes localizam o nível da lesão ao longo do trajeto intratemporal do nervo:

• Redução do lacrimejamento indica lesão proximal ao gânglio geniculado, com comprometimento do nervo petroso maior.
• Hiperacusia indica lesão acima da emergência do nervo do músculo estapédio, que perde a função de amortecer o som.
• Disgeusia nos dois terços anteriores da língua indica lesão acima da saída do nervo corda do tímpano.
• Déficit puramente motor, sem nenhum desses achados, sugere lesão distal ao forame estilomastóideo, o que inclui causa traumática e tumor de parótida.

Sinal de Bell e lagoftalmo no exame

Lagoftalmo é a impossibilidade de ocluir completamente a pálpebra. Quando o paciente tenta fechar o olho do lado acometido, o globo ocular roda para cima e para fora e a esclera fica exposta: esse é o sinal de Bell, achado de paralisia periférica e o gatilho imediato para iniciar proteção corneana. Procurar o sinal de Bell é mais confiável do que pedir ao paciente que descreva o sintoma, porque a oclusão incompleta costuma passar despercebida por ele.

Classificação de House-Brackmann

House-Brackmann é a escala de graduação da função do nervo facial adotada pelas diretrizes e pelos estudos de tratamento. Ela vai do grau I, função normal, ao grau VI, paralisia total, e serve para registrar a gravidade inicial, acompanhar a evolução e decidir se o antiviral entra no esquema.

O corte prático está entre o grau III e o grau IV. Até o grau III, a paresia é incompleta e o corticoide isolado basta. Do grau IV ao VI, a paresia é grave ou completa, o prognóstico piora e a diretriz canadense de manejo da paralisia de Bell sugere associar antiviral ao corticoide. Registrar o grau na primeira consulta é o que permite dizer, na reavaliação, se houve melhora objetiva.

Causas e fatores de risco da paralisia facial

A condição pode ser desencadeada por diversas causas, sendo a paralisia de Bell a mais comum. Entre os fatores de risco, destacam-se diabetes mellitus, gestação no terceiro trimestre, hipertensão e infecções virais recentes, que aumentam a susceptibilidade à inflamação e compressão do nervo facial. Outros fatores incluem traumas, tumores e condições autoimunes, que devem ser avaliados em casos atípicos.

Paralisia de Bell é diagnóstico de exclusão

O rótulo de paralisia de Bell só se aplica à paralisia facial periférica de instalação aguda, unilateral, sem causa identificável e sem acometimento de outras estruturas. A instalação é súbita e atinge o pico em até 72 horas, raramente passando de uma semana. Um quadro que continua progredindo depois disso deixou de ser compatível com Bell e exige investigação estruturada.

Red flags que afastam a paralisia de Bell

Qualquer um dos achados abaixo desloca o raciocínio para outra etiologia e muda a conduta:

• Instalação lenta ou progressão além de três semanas, que sugere tumor ou processo infiltrativo.
• Preservação da fronte e do fechamento palpebral, com hemiparesia ou alteração de linguagem, que caracteriza padrão central e pede protocolo de acidente vascular cerebral.
• Acometimento de outros pares cranianos, que sugere lesão de tronco, de base de crânio ou meningite de base.
• Massa palpável em parótida, otorreia ou lesão em conduto auditivo, que exige imagem e segue o mesmo raciocínio semiológico de aumento de volume aplicado à linfonodomegalia cervical.
• Vesículas no pavilhão, na concha ou no conduto auditivo externo, que caracterizam síndrome de Ramsay Hunt.
• Paralisia bilateral, simultânea ou sequencial, que praticamente exclui paralisia de Bell.
• Recorrência no mesmo lado, que levanta suspeita de lesão estrutural e de síndrome de Melkersson-Rosenthal.
• Ausência de qualquer sinal de recuperação em três a quatro meses, que indica imagem e encaminhamento a serviço especializado.

Síndrome de Ramsay Hunt

A síndrome de Ramsay Hunt é a reativação do vírus varicela-zóster no gânglio geniculado. O quadro soma paralisia facial periférica, otalgia intensa e vesículas no conduto auditivo externo, na concha ou no pavilhão, e pode cursar com hipoacusia neurossensorial e vertigem. A inspeção do conduto auditivo em todo paciente com paralisia facial é o que separa Ramsay Hunt de paralisia de Bell, porque a vesícula pode ser discreta e aparecer depois do déficit motor. O prognóstico é pior que o da paralisia de Bell e o tratamento associa antiviral ao corticoide desde o início.

Paralisia facial bilateral: o que investigar

Paralisia facial bilateral é achado raro e quase sempre sintoma de doença sistêmica. A investigação cobre síndrome de Guillain-Barré, inclusive a variante de Miller Fisher, neuroborreliose de Lyme, sarcoidose na forma da síndrome de Heerfordt, infecção pelo HIV na fase de soroconversão, leucemia e linfoma, e sífilis. Na suspeita de causa infecciosa com acometimento de pares cranianos, o diferencial inclui neurossífilis, que exige punção lombar para confirmação. Nesse cenário, pesquisar força nos quatro membros e reflexos profundos vem antes de qualquer prescrição.

Diagnóstico da paralisia facial

O diagnóstico da paralisia facial é principalmente clínico, baseado em exame neurológico detalhado e avaliação da fraqueza dos músculos da face. É fundamental diferenciar causas periféricas, que afetam toda a hemiface, de causas centrais, que geralmente comprometem apenas a parte inferior da face e podem associar-se a outros déficits neurológicos.

Em casos selecionados, exames complementares podem ser solicitados: ressonância magnética (RM) ou tomografia computadorizada (TC) de crânio para descartar AVCs ou tumores, exames laboratoriais (glicemia, sorologias virais, autoanticorpos) para investigar causas sistêmicas, e eletroneuromiografia para avaliar a extensão e gravidade da lesão nervosa.

A palavra que organiza essa lista é “selecionados”. Em paralisia facial periférica aguda típica, sem red flag, as diretrizes não recomendam exame laboratorial nem imagem de rotina. A indicação segue a tabela abaixo:

A eletroneuromiografia pedida na fase aguda não informa prognóstico, porque a degeneração axonal ainda não se completou. O exame ganha valor a partir do décimo ao décimo quarto dia, e é nesse momento que ele ajuda a identificar o paciente com perda axonal extensa, que tende a recuperação incompleta.

Tratamento medicamentoso: corticoide nas primeiras 72 horas

O tratamento medicamentoso da paralisia facial periférica, especialmente da paralisia de Bell, inclui corticosteroides como primeira escolha para reduzir inflamação e edema do nervo facial. O uso de antivirais (como aciclovir e valaciclovir) pode ser considerado em casos suspeitos de infecção por herpes simplex, mas sua eficácia isolada é limitada, sendo mais útil quando associado a corticosteroides.

A janela terapêutica ideal para iniciar o tratamento é nas primeiras 72 horas após o início dos sintomas. A diretriz canadense de manejo da paralisia de Bell, publicada no CMAJ em 2014, concentra o benefício nas primeiras 48 horas e exige dose total equivalente a 450 mg de prednisona ou mais, o que corresponde aos dois esquemas da tabela abaixo. Tratamentos adjuvantes incluem vitaminas do complexo B e acupuntura, que podem auxiliar na recuperação funcional, embora apresentem nível de evidência moderado a baixo.

Quando associar antiviral ao corticoide

O antiviral isolado tem recomendação contrária explícita: não substitui o corticoide. Associado, ele tem indicação na paresia grave ou completa, o que na prática corresponde aos graus IV a VI de House-Brackmann, e na síndrome de Ramsay Hunt, em que o agente etiológico é conhecido. Em paresia leve a moderada, o corticoide isolado é o padrão. Paciente que não melhora ou que piora progressivamente tem indicação de encaminhamento a serviço especializado, e não de troca de antiviral.

Cuidados oculares e prevenção de complicações

Pacientes com lagoftalmo (incapacidade de fechar totalmente o olho) precisam de proteção ocular rigorosa para evitar ceratite e úlceras de córnea. Medidas recomendadas incluem lubrificantes oculares frequentes, oclusão palpebral noturna e uso de óculos protetores durante o dia.

É importante monitorar sinais de alerta, como vermelhidão intensa, dor ocular, secreção ou diminuição da visão, que requerem avaliação oftalmológica urgente para prevenir complicações permanentes.

A proteção corneana tem recomendação forte para todo paciente com fechamento palpebral incompleto, com lubrificante em gotas durante o dia e pomada à noite. É a medida que evita a única sequela da paralisia facial capaz de causar perda visual definitiva.

Tratamento fisioterapêutico e fonoaudiológico para paralisia facial

A fisioterapia é fundamental para recuperação funcional dos músculos da face, prevenindo atrofia e sincinesias. Técnicas utilizadas incluem exercícios de fortalecimento muscular, estimulação elétrica neuromuscular, massagens faciais e treinamento de movimentos específicos, visando restaurar a simetria e mobilidade facial.

A fonoaudiologia é essencial em casos com dificuldades de fala, articulação ou deglutição, oferecendo exercícios de reeducação motora oral, treino de respiração e deglutição segura, contribuindo para melhora da comunicação e prevenção de aspiração.

Seja um MedCofer!

Na MedCof, a preparação vai muito além das provas. Nosso objetivo é formar médicos sólidos e confiantes, oferecendo aprendizado completo nos pilares teóricos, clínicos e práticos, fundamentais tanto para a residência quanto para a prática médica real.

Abordagem cirúrgica na paralisia facial

A intervenção cirúrgica é indicada em casos de paralisia facial grave, persistente ou progressiva, quando há falha no tratamento conservador ou presença de trauma, tumores ou lesões nervosas extensas.

Os tipos de cirurgia incluem:

• Descompressão do nervo facial: indicada em compressões agudas, como na paralisia de Bell grave.
• Neurorrafia ou enxerto nervoso: para reconstrução do nervo em casos de lesões traumáticas.
• Transferência muscular ou procedimentos de reabilitação estética: quando há atrofia muscular crônica, visando restaurar simetria e função facial.

Complicações da paralisia facial não tratada

A paralisia facial não tratada pode levar a diversas complicações, como:

• Sincinesias (movimentos involuntários durante a recuperação).
• Atrofia muscular e perda de simetria facial.
• Lagoftalmo com ceratite ou úlcera de córnea.
• Alterações de fala e deglutição.
• Impacto psicológico, incluindo ansiedade e depressão.

O acompanhamento multiprofissional é essencial, envolvendo neurologia, otorrinolaringologia, fisioterapia e fonoaudiologia, garantindo recuperação funcional, prevenção de complicações e suporte integral ao paciente.

Prognóstico e curso temporal da paralisia facial

O prognóstico da paralisia facial depende de fatores como idade do paciente, comorbidades (como diabetes), gravidade inicial da paralisia e tempo para início do tratamento. Quanto mais precoce o manejo, maior a chance de recuperação completa.

O curso temporal típico envolve uma fase inicial de flacidez muscular, seguida por recuperação gradual da força ao longo de semanas a meses. Durante a regeneração, podem ocorrer sincinesias, que são movimentos involuntários associados à contração de músculos diferentes, identificadas, por exemplo, quando o paciente sorri e o olho se fecha involuntariamente. O acompanhamento multiprofissional ajuda a minimizar esses efeitos e otimizar a função facial.

Em números: a maioria dos pacientes com paralisia de Bell recupera a função em até um mês, e até 30% evoluem com recuperação tardia ou incompleta, conforme revisão do BMJ Clinical Evidence. Em casuística brasileira de 180 pacientes publicada nos Arquivos de Neuro-Psiquiatria, 22,8% ficaram com sequela, sendo espasmo hemifacial a mais frequente, com 12,8%, e a recorrência foi de 8,3%. Paresia incompleta na apresentação é o melhor preditor isolado de recuperação completa.

Considerações especiais em grupos específicos

Em pacientes pediátricos, a paralisia facial geralmente apresenta melhor prognóstico, mas exige avaliação cuidadosa para causas congênitas ou infecciosas e acompanhamento de fisioterapia precoce.

Em gestantes, especialmente no terceiro trimestre, o tratamento deve equilibrar eficácia e segurança materno-fetal, priorizando corticosteroides em doses seguras e cuidados oculares rigorosos.

Pacientes com diabetes, imunossupressão ou outras comorbidades requerem monitoramento mais atento, devido ao risco aumentado de infecções, atraso na recuperação e complicações oculares. Em pacientes idosos, a recuperação tende a ser mais lenta, sendo essencial abordagem multiprofissional, controle rigoroso de fatores de risco cardiovasculares e prevenção de complicações para preservar função e qualidade de vida.

Prevenção da paralisia facial

Embora nem todas as formas de paralisia facial sejam evitáveis, algumas medidas podem reduzir o risco. Entre elas estão o controle rigoroso do diabetes, o tratamento adequado de infecções das vias aéreas superiores e otites, e a vacinação contra herpes zóster em idosos. Além disso, o manejo precoce de fatores de risco cardiovasculares contribui para a prevenção de AVCs, que podem provocar paralisia facial central.

Paralisia facial na prova: por onde estudar

Paralisia facial é tema de alta recorrência em neurologia nas provas de residência médica e de título, e quase sempre cobrado como questão de conduta, não de definição. O enunciado descreve um paciente com fraqueza facial e acrescenta um detalhe decisivo: se ele enruga a fronte, se há vesícula no conduto, se o quadro é bilateral, se há massa em parótida. Quem fixou a regra topográfica responde em segundos; quem decorou lista de sintomas trava.

Na MedCof, esse recorte está no Extensivo R1 e no MedCof Clínica (TECM), que é a linha de preparação para o título de especialista em clínica médica. As questões do tema ficam reunidas por assunto no QBank, e o que você errar volta pela Revisão núcleo, em revisão espaçada. O guia estatístico mostra a incidência real de cada assunto por banca, o que permite estudar na ordem em que a prova cobra, e não na ordem do livro-texto. Os conteúdos de clínica médica do blog seguem esse mesmo critério.

Perguntas frequentes sobre paralisia facial

Como diferenciar paralisia facial central de periférica?

Pela metade superior da face. Peça ao paciente que feche os olhos com força e enrugue a fronte. Na paralisia central, ele consegue, porque o subnúcleo facial superior recebe inervação corticobulbar dos dois hemisférios, e a fraqueza fica restrita ao andar inferior da hemiface contralateral à lesão. Na paralisia periférica, ele não consegue: a hemiface inteira do mesmo lado da lesão está acometida, com lagoftalmo e sinal de Bell. A diferença não é de intensidade, é de distribuição.

Paralisia facial pode ser sinal de AVC?

Sim, e é o cenário que muda a urgência. Quando a fraqueza facial poupa a fronte e o fechamento do olho, sobretudo com hemiparesia, disartria ou afasia associadas, o padrão é central e a investigação de acidente vascular cerebral precisa ser imediata, com imagem de crânio e avaliação de elegibilidade a terapia de reperfusão. Em série brasileira de 285 pacientes com paralisia facial, 18,9% dos casos tinham origem vascular. Nesse quadro, prescrever corticoide ambulatorial consome a janela terapêutica do paciente.

Qual o tratamento da paralisia de Bell e em quanto tempo iniciar?

Corticoide oral, iniciado nas primeiras 72 horas, com benefício maior nas primeiras 48. Os dois esquemas aceitos são prednisona 60 mg por dia por 5 dias seguidos de desmame em 5 dias, ou prednisolona 50 mg por dia por 10 dias, ambos somando pelo menos 450 mg de equivalente de prednisona. O antiviral não é usado isolado: entra associado ao corticoide na paresia grave ou completa, graus IV a VI de House-Brackmann, e na síndrome de Ramsay Hunt, com valaciclovir 1 g três vezes ao dia. Proteção corneana com lubrificante e oclusão noturna sempre que o fechamento palpebral for incompleto.

Paralisia facial tem cura e quanto tempo dura?

Na paralisia de Bell, a maioria recupera a função em até um mês, e até 30% evoluem com recuperação tardia ou incompleta. Em casuística brasileira de 180 pacientes, 22,8% ficaram com alguma sequela, principalmente espasmo hemifacial, e 8,3% tiveram recorrência. Paresia incompleta na apresentação, idade menor e início precoce do corticoide são os fatores associados a melhor desfecho. Ausência de qualquer sinal de recuperação em três a quatro meses deixa de ser evolução esperada e indica imagem e encaminhamento especializado.

Qual especialista trata a paralisia facial?

Depende do padrão. Déficit central vai para a neurologia, em regime de urgência, dentro do protocolo de acidente vascular cerebral. Paralisia periférica típica pode ser conduzida pelo generalista ou pelo clínico, com otorrinolaringologia quando há causa otológica, vesícula no conduto, hipoacusia ou vertigem, e oftalmologia quando há lagoftalmo com sinal de alerta ocular. Fisioterapia e fonoaudiologia entram na reabilitação, e a cirurgia plástica reparadora ou a otoneurocirurgia entram nos casos de lesão nervosa extensa e de sequela crônica.

Como estudar paralisia facial para a prova de residência?

Comece pela regra topográfica, porque é dela que sai a maioria das questões: a central poupa a fronte e o fechamento ocular, a periférica acomete a hemiface inteira, e isso acontece porque o subnúcleo facial superior tem inervação bilateral. Depois fixe três blocos numéricos: os seis graus de House-Brackmann, a janela de 72 horas com a dose do corticoide e a lista de red flags que afasta paralisia de Bell. Na MedCof, esse recorte está no Extensivo R1 e no MedCof Clínica (TECM), com as questões do tema reunidas no QBank e a revisão espaçada do que você errou feita pela Revisão núcleo. O guia estatístico mostra a incidência de cada assunto por banca, o que permite estudar na ordem em que a prova cobra. O corpo docente tem mais de 300 subespecialistas titulados com currículo público, e em 2025 o método levou um MedCofer ao 1º lugar geral do Enamed, com 98 acertos.

Referências consultadas

• de Almeida JR e colaboradores. Management of Bell palsy: clinical practice guideline. CMAJ, 2014. Acessar a diretriz de manejo da paralisia de Bell
• Holland NJ, Bernstein JM. Bell’s palsy. BMJ Clinical Evidence, 2014. Acessar a revisão de evidência sobre paralisia de Bell
• Batista KT. Paralisia facial: análise epidemiológica em hospital de reabilitação. Revista Brasileira de Cirurgia Plástica, 2011. Acessar a análise epidemiológica da paralisia facial
• Valença MM, Valença LPAA, Lima MCM. Paralisia facial periférica idiopática de Bell: a propósito de 180 pacientes. Arquivos de Neuro-Psiquiatria, 2001. Acessar a casuística brasileira de paralisia de Bell
• Fisioterapia na paralisia facial periférica: estudo retrospectivo. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia. Acessar o estudo de fisioterapia na paralisia facial periférica
• Ministério da Saúde. Acidente vascular cerebral. Acessar a página oficial sobre acidente vascular cerebral
• Baugh RF e colaboradores. Clinical Practice Guideline: Bell’s Palsy. American Academy of Otolaryngology, Head and Neck Surgery, 2013. Citada como texto porque o site do editor bloqueia acesso automatizado.
• House JW, Brackmann DE. Facial nerve grading system. Otolaryngology, Head and Neck Surgery, 1985. Referência original da escala de graduação, citada como texto.