O Trauma Raquimedular (TRM) é uma das emergências mais graves no atendimento ao paciente politraumatizado. Caracteriza-se por lesões da coluna vertebral que podem ou não estar associadas à lesão da medula espinhal, resultando em déficits neurológicos permanentes, insuficiência respiratória e elevada morbimortalidade quando não reconhecido precocemente.
Embora represente uma parcela relativamente pequena dos traumas, o TRM concentra grande parte das sequelas incapacitantes observadas na medicina de emergência. Acidentes automobilísticos, quedas de altura, mergulhos em águas rasas e ferimentos penetrantes estão entre os mecanismos mais frequentes, sendo a coluna cervical o segmento mais acometido.
Para o médico, existe uma regra que nunca pode ser esquecida:
Todo paciente politraumatizado deve ser considerado portador de lesão cervical até que se prove o contrário.
Essa conduta reduz o risco de lesões secundárias provocadas pela movimentação inadequada e fundamenta toda a abordagem inicial baseada no X-ABCDE do ATLS.
Neste artigo, você vai revisar os principais conceitos sobre trauma raquimedular, incluindo anatomia, avaliação neurológica, choque neurogênico, síndromes medulares e os temas mais cobrados nas provas de residência médica.
O que é Trauma Raquimedular?
O Trauma Raquimedular é a lesão traumática da coluna vertebral associada ou não ao comprometimento da medula espinhal. É importante diferenciar dois conceitos frequentemente cobrados em prova:
| Trauma vertebral | Lesão medular |
| Compromete vértebras, discos e ligamentos | Compromete diretamente o tecido nervoso da medula |
| Pode ocorrer sem déficit neurológico | Geralmente provoca alterações motoras, sensitivas e autonômicas |
| O objetivo inicial é estabilizar a coluna | O objetivo é evitar lesão secundária e preservar função neurológica |
Nem toda fratura vertebral provoca lesão medular, mas toda suspeita de TRM deve ser tratada como potencialmente instável até confirmação por exame clínico e imagem.
Por que o TRM é tão grave?
A lesão medular ocorre em duas fases:
| Lesão primária | Lesão secundária |
| Compressão, fratura ou luxação no momento do trauma | Edema, isquemia e inflamação nas horas seguintes |
A primeira é irreversível. Já a lesão secundária pode ser minimizada por medidas precoces como imobilização adequada, manutenção da perfusão medular e descompressão quando indicada. Por isso, o atendimento nas primeiras horas influencia diretamente o prognóstico funcional do paciente.
Regra de ouro da emergência
Todo paciente politraumatizado deve ser abordado como portador de lesão na coluna vertebral até que se prove o contrário.
A estabilização cervical e a movimentação em bloco são imperativas antes de qualquer manipulação excessiva. Por isso é preciso manter a imobilização, tratar como choque hipovolêmico até que se prove o contrário e avaliar em detalhes a coluna (letra D do X-ABCDE).
Lembre-se que o paciente em trauma raquimedular pode não sentir dor ou outros sintomas.
Epidemiologia e principais mecanismos do TRM
O Trauma Raquimedular apresenta importante impacto funcional, principalmente porque acomete com frequência adultos jovens. Entre os principais mecanismos estão os acidentes automobilísticos, as quedas, os ferimentos por arma de fogo e os acidentes esportivos.
No Brasil, o Einstein cita milhares de novos casos de lesão medular traumática por ano, com predominância no sexo masculino e maior acometimento de adultos jovens.
Entre os mecanismos de maior importância clínica, destacam-se:
- Acidentes automobilísticos e motociclísticos;
- Quedas de altura ou da própria altura;
- Mergulho em águas rasas;
- Traumas esportivos;
- Ferimentos penetrantes.
A suspeita deve ser ainda maior diante de traumas de alta energia, alterações do nível de consciência ou lesões associadas.
Distribuição anatômica das lesões
A coluna vertebral apresenta diferentes características biomecânicas ao longo de seus segmentos, o que influencia a ocorrência e a gravidade das lesões.
Coluna cervical
A coluna cervical é um dos segmentos mais frequentemente envolvidos nos traumas, especialmente por apresentar grande mobilidade. As lesões podem provocar comprometimento neurológico extenso e, nos casos de lesões cervicais altas, comprometer a respiração.
Coluna torácica
A coluna torácica apresenta menor mobilidade e maior proteção proporcionada pelo arcabouço costal. Entretanto, o canal medular nessa região possui menor diâmetro, de modo que deslocamentos vertebrais podem produzir déficits neurológicos importantes.
Coluna lombar
As lesões lombares estão frequentemente relacionadas a traumas de alta energia. Atenção especial deve ser dada à região de transição toracolombar, local de importante mobilidade e frequentemente envolvido nas fraturas vertebrais.
Atenção às lesões multiníveis
Um ponto importante para as provas é que a presença de uma fratura vertebral não exclui a existência de outra lesão em um segmento diferente da coluna.
Por isso, diante de um trauma de alta energia, a avaliação deve considerar toda a coluna vertebral, evitando que uma segunda lesão passe despercebida.
Como o Trauma Raquimedular afeta o organismo?
As manifestações clínicas dependem principalmente do nível e da extensão da lesão medular.
O paciente pode apresentar:
- Perda ou redução da força muscular;
- Alterações da sensibilidade;
- Parestesias ou anestesia;
- Paraplegia ou tetraplegia;
- Alterações dos reflexos;
- Disfunção vesical e intestinal;
- Alterações da função sexual;
- Alterações cardiovasculares;
- Comprometimento respiratório.
Quanto mais alta a lesão, maior tende a ser o comprometimento funcional. Lesões cervicais altas, por exemplo, podem comprometer a musculatura responsável pela respiração.
Por isso, mesmo que o paciente não apresente dor importante, a possibilidade de TRM não deve ser descartada.
Manejo inicial do Trauma Raquimedular: X-ABCDE
O atendimento do paciente com suspeita de TRM deve seguir a abordagem sistematizada do paciente traumatizado. A prioridade inicial é preservar a vida, sempre associando as medidas de suporte à proteção da coluna.
X — Controle de hemorragias exsanguinantes
Antes da avaliação convencional do ABCDE, deve-se identificar e controlar hemorragias externas potencialmente fatais.
A — Via aérea com proteção cervical
A via aérea deve ser avaliada e mantida pérvia, sempre com atenção à coluna cervical.
Na presença de suspeita de lesão cervical, devem ser evitados movimentos excessivos da coluna. Se houver necessidade de intubação orotraqueal, a estabilização cervical deve ser mantida durante o procedimento.
B — Respiração e ventilação
A avaliação respiratória é fundamental, especialmente nas lesões cervicais.
Lesões medulares altas podem comprometer a função dos músculos respiratórios e levar à insuficiência ventilatória. Portanto, devem ser avaliados:
- frequência respiratória;
- padrão ventilatório;
- saturação de oxigênio;
- expansibilidade torácica;
- sinais de insuficiência respiratória.
C — Circulação e controle da hemorragia
A avaliação hemodinâmica deve ser realizada imediatamente.
No paciente traumatizado, a hipotensão deve ser considerada hemorrágica até que outra causa seja identificada.
Entretanto, em pacientes com lesão medular alta, deve-se lembrar do choque neurogênico, caracterizado pela perda do tônus simpático e consequente alteração do controle vascular.
D — Disfunção neurológica
A avaliação neurológica deve incluir:
- nível de consciência;
- pupilas;
- força muscular;
- sensibilidade;
- presença de déficits focais;
- avaliação dos reflexos.
A determinação do nível neurológico é baseada na avaliação sistemática de dermátomos e miótomos.
Dermátomos são áreas da pele relacionadas à inervação sensitiva de uma determinada raiz nervosa.
Miótomos correspondem a grupos musculares relacionados à inervação motora de determinado segmento medular.
E — Exposição e avaliação completa
O paciente deve ser adequadamente exposto para identificação de outras lesões, sempre com cuidado para evitar movimentações desnecessárias da coluna.
A movimentação em bloco pode ser utilizada quando necessária, permitindo a avaliação do dorso e a identificação de lesões ocultas.
Diagnóstico do Trauma Raquimedular
O diagnóstico é baseado na associação entre avaliação clínica e exames de imagem. A investigação deve considerar o mecanismo do trauma, os achados do exame neurológico e a possibilidade de lesões associadas.
Tomografia computadorizada
A tomografia computadorizada (TC) é especialmente útil para avaliação das estruturas ósseas, permitindo identificar fraturas, luxações e alterações do alinhamento vertebral.
Em pacientes traumatizados, apresenta papel fundamental na investigação inicial da coluna.
Ressonância magnética
A ressonância magnética (RM) apresenta maior capacidade para avaliar a medula espinhal, estruturas ligamentares e outros tecidos moles.
Deve ser considerada especialmente diante de:
- Déficit neurológico sem explicação adequada pela TC;
- Suspeita de lesão medular;
- Suspeita de lesão ligamentar;
- Alterações de tecidos moles.
Dica de prova: a TC é excelente para avaliar osso; a RM é superior para avaliar medula e tecidos moles.
Tratamento do Trauma Raquimedular
O tratamento começa ainda na abordagem inicial, com prevenção de novos danos neurológicos.
Entre as principais medidas estão:
- Proteção e estabilização da coluna;
- Manutenção da oxigenação e ventilação adequadas;
- Controle hemodinâmico;
- Avaliação neurológica seriada;
- Diagnóstico precoce;
- Descompressão e estabilização cirúrgica quando indicadas;
- Prevenção de complicações;
- Reabilitação neurológica.
A cirurgia pode ser necessária para descomprimir a medula e estabilizar fraturas ou lesões ligamentares, dependendo das características da lesão. O Einstein também destaca a importância do tratamento precoce e da reabilitação para a recuperação funcional.
Corticoterapia no TRM agudo
Atenção para as provas: a utilização de altas doses de metilprednisolona não deve ser apresentada como tratamento de rotina para o TRM agudo.
O material-base deste artigo destaca que as evidências atuais não demonstram benefício neurológico funcional relevante em longo prazo e apontam aumento do risco de complicações graves, como infecções, sepse, sangramento gastrointestinal e miopatia.
Critérios para liberação do colar cervical
A retirada do colar cervical deve ser baseada em critérios clínicos validados.
Um dos protocolos utilizados é o NEXUS, que permite a liberação clínica quando o paciente preenche todos os critérios:
- ausência de dor ou sensibilidade na linha média posterior cervical;
- ausência de déficit neurológico focal;
- nível de consciência normal;
- ausência de intoxicação;
- ausência de lesões distrativas dolorosas.
Outra ferramenta utilizada é a Canadian C-Spine Rule.
Quando a investigação por imagem é indicada, a TC da coluna cervical apresenta papel central na avaliação das lesões ósseas.
Se a TC for normal, mas o paciente permanecer com sintomas neurológicos ou houver suspeita de lesão ligamentar ou medular, a RM pode ser necessária.
Lesões específicas da coluna cervical
Algumas lesões vertebrais são clássicas e aparecem com frequência nas provas de residência.
É uma fratura do atlas (C1), geralmente associada à carga axial sobre o crânio, como pode ocorrer em mergulhos em águas rasas.
Fratura do processo odontoide
É uma lesão de C2, especialmente relevante em idosos após quedas.
A classificação tradicional divide a fratura em tipos I, II e III, sendo o tipo II o mais associado à pseudoartrose.
Fratura do enforcado (Hangman’s fracture)
Caracteriza-se por fratura dos elementos posteriores de C2, geralmente relacionada a mecanismos de hiperextensão e carga axial.
Subluxação rotatória C1-C2
É mais frequente na população pediátrica e pode se manifestar com torcicolo agudo.
Lesões da coluna torácica
As fraturas torácicas podem apresentar diferentes padrões, entre eles:
- Fratura por compressão anterior;
- Fratura por explosão (burst);
- Fratura de Chance;
- Fratura-luxação.
A fratura de Chance é especialmente importante nas provas por estar relacionada ao mecanismo de hiperflexão e ao uso do cinto de segurança, podendo estar associada a lesões de vísceras abdominais.
Resumo: o que você precisa saber para a prova?
1. Pense em TRM no politraumatizado.
A coluna deve ser protegida até que uma lesão seja adequadamente excluída.
2. Não confunda trauma vertebral com lesão medular.
Uma fratura pode existir sem déficit neurológico, enquanto uma lesão medular pode ocorrer mesmo sem uma fratura evidente.
3. Lembre-se da lesão secundária.
O dano neurológico pode se ampliar após o trauma inicial, tornando fundamental o atendimento precoce.
4. Choque neurogênico ≠ choque medular.
Choque neurogênico causa principalmente hipotensão e bradicardia. Choque medular causa arreflexia e perda transitória das funções abaixo da lesão.
5. Saiba reconhecer as síndromes medulares.
Central = membros superiores mais comprometidos.
Anterior = perda motora e termoalgésica com preservação da propriocepção.
Brown-Séquard = déficit motor/proprioceptivo ipsilateral + perda termoalgésica contralateral.
6. TC e RM têm funções diferentes.
TC = avaliação principalmente óssea.
RM = avaliação da medula, ligamentos e tecidos moles.
7. Metilprednisolona não deve ser usada de rotina.
A corticoterapia em altas doses não é recomendada rotineiramente no TRM agudo, conforme o material-base deste artigo.
8. Nunca esqueça a reabilitação.
O tratamento do TRM não termina na estabilização da coluna. A prevenção de complicações e a reabilitação motora e funcional são fundamentais para o paciente.
Continue sua preparação para as provas de residência!
O Trauma Raquimedular é um tema que exige atenção aos detalhes e domínio das condutas de emergência. Saber reconhecer os principais tipos de lesão, diferenciar choque neurogênico de choque medular e identificar as síndromes medulares pode fazer a diferença na hora da prova.
Quer revisar outros temas essenciais e chegar mais preparado para a residência médica? Continue acompanhando os conteúdos da MedCof e aprofunde seus conhecimentos nos assuntos que mais importam para a sua preparação!
