O hipoparatireoidismo pós-tireoidectomia é uma das principais complicações metabólicas após a cirurgia da tireoide. A condição ocorre quando há redução da produção de paratormônio (PTH), o que pode provocar queda dos níveis de cálcio no sangue e levar à hipocalcemia.
Na maioria dos casos, o hipoparatireoidismo após a tireoidectomia é transitório. No entanto, uma parcela dos pacientes pode desenvolver a forma persistente, que exige acompanhamento e tratamento de longo prazo.
Nos últimos anos, novas estratégias de prevenção, diagnóstico precoce e tratamento modificaram a abordagem da condição. Entre os principais avanços estão o uso do PTH precoce para identificar pacientes com maior risco de hipocalcemia, tecnologias para localizar e avaliar as paratireoides durante a cirurgia e novas opções para o tratamento do hipoparatireoidismo crônico.
O que é hipoparatireoidismo pós-tireoidectomia?
Primeiramente, o hipoparatireoidismo ocorre quando as glândulas paratireoides deixam de produzir quantidade adequada de paratormônio (PTH). Após uma tireoidectomia, isso pode acontecer por lesão, desvascularização ou remoção inadvertida das paratireoides.
Além disso, os paratireoides são, em geral, quatro glândulas, embora exista variação anatômica frequente. Elas dependem de um suprimento sanguíneo delicado, geralmente fornecido por ramos terminais da artéria tireoidiana inferior.
Durante a tireoidectomia, as paratireoides podem sofrer:
- lesão vascular direta ou desvascularização;
- lesão térmica provocada pelo uso de energia;
- remoção inadvertida junto ao tecido tireoidiano.
A redução aguda do PTH diminui a reabsorção renal de cálcio, a liberação de cálcio dos ossos e a ativação renal da vitamina D. Como consequência, a hipocalcemia pode se instalar principalmente entre 12 e 48 horas após a cirurgia.
Quais são os sintomas de hipoparatireoidismo após tireoidectomia?
Os sintomas do hipoparatireoidismo pós-tireoidectomia estão relacionados principalmente à queda do cálcio ionizado e à consequente hiperexcitabilidade neuromuscular.
Os principais sinais e sintomas incluem:
- formigamento ou parestesia ao redor da boca;
- formigamento nas extremidades;
- cãibras;
- espasmos musculares;
- tetania nos casos mais graves;
- laringoespasmo;
- convulsões.
No exame físico, os sinais de Chvostek e Trousseau podem ajudar na avaliação clínica, embora apresentem sensibilidade limitada.
No eletrocardiograma (ECG), a manifestação clássica da hipocalcemia é o prolongamento do intervalo QT, que pode aumentar o risco de Torsades de Pointes em casos graves.
Por que ocorre hipoparatireoidismo após a tireoidectomia?
A localização das paratireoides e a delicadeza de sua vascularização fazem com que essas glândulas sejam particularmente vulneráveis durante a cirurgia.
Sendo assim, a extensão do procedimento é um dos principais fatores relacionados ao risco. A tireoidectomia total, principalmente quando associada ao esvaziamento cervical central para tratamento do câncer de tireoide, aumenta substancialmente a possibilidade de comprometimento das paratireoides.
A dissecção nessa região pode afetar diretamente a vascularização das glândulas, especialmente das paratireoides inferiores.
Quais são os fatores de risco para hipoparatireoidismo pós-tireoidectomia?
Entre os principais fatores associados ao desenvolvimento de hipoparatireoidismo após a cirurgia estão:
- tireoidectomia total;
- esvaziamento cervical central;
- doença de Graves;
- reoperação cervical;
- menor experiência do cirurgião;
- menor número de paratireoides identificadas e preservadas in situ;
- autotransplante de paratireoide;
- deficiência de vitamina D antes da cirurgia.
A doença de Graves também é considerada fator de risco, provavelmente pela hipervascularização e pela maior friabilidade dos tecidos.
Quando o hipoparatireoidismo é considerado permanente?
Durante anos, muitos guidelines consideraram como hipoparatireoidismo permanente aquele que persistia por mais de seis meses.
Em 2025, a European Society of Endocrinology revisou sua diretriz para hipoparatireoidismo crônico e passou a considerar o período de 12 meses para essa definição. A mudança foi baseada em uma revisão sistemática de 14 estudos, com quase 9 mil pacientes, que mostrou aumento de aproximadamente 7,5% na taxa de recuperação da função das paratireoides entre o sexto e o décimo segundo mês.
Nesse sentido, isso significa que parte dos pacientes classificados como portadores de hipoparatireoidismo permanente pelo critério anterior ainda poderia recuperar a função paratireoidiana.
Um consenso conjunto de 2025 da European Society of Endocrine Surgeons, American Association of Endocrine Surgeons e International Association of Endocrine Surgeons também propôs uma padronização da terminologia.
| Classificação | Definição |
|---|---|
| Hipoparatireoidismo bioquímico | PTH baixo ou indetectável, com ou sem hipocalcemia |
| Hipoparatireoidismo transitório | Resolve dentro de seis meses, podendo se estender até 12 meses |
| Hipoparatireoidismo permanente | Hipocalcemia confirmada em duas ocasiões, separadas por pelo menos duas semanas, associada a PTH inadequadamente baixo ou normal por mais de 12 meses |
| Hipoparatireoidismo relativo | PTH dentro da faixa de referência, mas insuficiente para manter a calcemia sem suplementação |
O conceito de hipoparatireoidismo relativo é particularmente importante porque demonstra que um PTH dentro da faixa de referência não necessariamente exclui insuficiência funcional das paratireoides.
Assim, o consenso também recomenda que os registros cirúrgicos e prontuários informem o número de paratireoides identificadas, preservadas in situ e autotransplantadas, além da confirmação histológica de eventual paratireoide removida inadvertidamente.
Como é feito o diagnóstico do hipoparatireoidismo pós-tireoidectomia?
A avaliação deve considerar os sinais e sintomas do paciente e os resultados dos exames laboratoriais.
O cálcio ionizado pode ser dosado diretamente e é considerado o padrão-ouro para avaliação da calcemia, enquanto o cálcio total deve ser interpretado considerando a concentração de albumina.
Ainda, o magnésio também deve ser avaliado. A hipomagnesemia pode causar ou perpetuar a hipocalcemia ao prejudicar a secreção e a ação periférica do PTH. Por isso, a correção do magnésio é importante para a resposta ao tratamento.
Além disso, a avaliação do PTH após a tireoidectomia ganhou importância para identificar precocemente pacientes com maior risco de desenvolver hipocalcemia.
É possível prever a hipocalcemia após a tireoidectomia?
Sim. Um dos avanços mais relevantes dos últimos anos foi o desenvolvimento de protocolos que utilizam o PTH intacto (iPTH) precocemente após a cirurgia para estratificar o risco de hipocalcemia.
Alguns protocolos realizam a dosagem entre três e seis horas após a tireoidectomia.
Em um desses protocolos, um iPTH ≥ 10 pg/mL apresentou acurácia de 76% e especificidade de 83% para identificar pacientes de baixo risco, candidatos à alta no mesmo dia sem necessidade de permanecer internados apenas para observação da calcemia.
Outros protocolos utilizam o PTH ainda no intraoperatório ou associam o resultado precoce à queda percentual em relação ao valor pré-operatório.
Nesse cenário, a lógica é que, se as paratireoides continuam produzindo PTH algumas horas após a manipulação cirúrgica, a probabilidade de desenvolvimento de hipocalcemia sintomática é menor.
Por isso, protocolos baseados em PTH precoce vêm sendo utilizados para permitir alta hospitalar no mesmo dia em pacientes selecionados.
Como prevenir o hipoparatireoidismo durante a tireoidectomia?
A prevenção depende principalmente da preservação cuidadosa das paratireoides e de seu suprimento sanguíneo.
Entre as medidas cirúrgicas estão:
- dissecção capsular cuidadosa;
- preservação do pedículo vascular;
- uso criterioso de energia térmica próximo às paratireoides;
- identificação das glândulas;
- preservação das paratireoides in situ sempre que possível.
Nos últimos anos, tecnologias de identificação intraoperatória passaram a complementar a técnica cirúrgica convencional.
O que é a autofluorescência por infravermelho próximo (NIRAF)?
A autofluorescência por infravermelho próximo (NIRAF) é uma tecnologia utilizada para auxiliar na identificação das paratireoides durante a cirurgia.
As glândulas apresentam uma fluorescência característica quando expostas à luz próxima ao infravermelho, o que permite diferenciá-las do tecido tireoidiano e adiposo ao redor.
Ainda, em um estudo recente, a incidência de hipocalcemia transitória caiu de 45,8% com a identificação convencional para 18,5% com o uso de NIRAF. As taxas de identificação das paratireoides ficaram acima de 96% a 97%.
Ensaios randomizados anteriores, como o PARAFLUO, e metanálises também apontaram redução do risco de hipocalcemia pós-operatória com a utilização da tecnologia.
Qual é o papel da angiografia com verde de indocianina?
A angiografia com verde de indocianina (ICG) é outra tecnologia que vem ganhando espaço na cirurgia da tireoide.
Enquanto a NIRAF auxilia principalmente na identificação das paratireoides, a ICG permite avaliar também a perfusão da glândula preservada.
As duas tecnologias aparecem entre os itens a serem reportados no consenso internacional de 2025.
Apesar desses avanços, NIRAF e ICG não substituem a técnica cirúrgica adequada. Elas funcionam como ferramentas complementares à dissecção cuidadosa e à preservação da vascularização das paratireoides.
Como é feito o tratamento do hipoparatireoidismo pós-tireoidectomia?
O tratamento depende da gravidade da hipocalcemia e da presença de sintomas.
Nos casos leves e assintomáticos, o tratamento pode ser feito por via oral com cálcio associado ao calcitriol.
Nos pacientes sintomáticos ou com níveis muito baixos de cálcio, pode ser necessária a reposição intravenosa com gluconato de cálcio a 10%, diluído e administrado lentamente.
Além disso, o gluconato de cálcio é preferido ao cloreto de cálcio devido ao maior risco de necrose tecidual associado ao extravasamento deste último.
Nos casos refratários, pode ser necessária infusão contínua com monitorização seriada dos níveis de cálcio.
Em todas as situações, a avaliação e correção da hipomagnesemia também são importantes.
O que mudou no tratamento do hipoparatireoidismo crônico?
Uma das principais mudanças recentes ocorreu no tratamento do hipoparatireoidismo crônico.
Durante décadas, o tratamento foi baseado principalmente na suplementação de cálcio e vitamina D ativa, como o calcitriol. Embora essa estratégia controle a calcemia, ela não repõe diretamente o hormônio que está em falta.
O tratamento convencional em doses elevadas também está associado a complicações de longo prazo, como:
- nefrocalcinose;
- litíase renal;
- calcificações em tecidos moles;
- oscilações dos níveis de cálcio.
Em 2024, a Takeda anunciou o encerramento da produção do rhPTH(1-84), comercializado como Natpara/Natpar, devido a problemas persistentes de fabricação. A interrupção deixou uma importante lacuna terapêutica para pacientes com hipoparatireoidismo crônico dependentes dessa medicação.
Em 2025, esse cenário começou a mudar com a aprovação, pelo FDA, do palopegteriparatide (Yorvipath), um pró-fármaco de PTH(1-34) de longa duração administrado uma vez ao dia por via subcutânea.
Assim, a proposta é promover uma liberação mais fisiológica do hormônio ao longo do dia.
O que mostram os estudos com palopegteriparatide?
Os resultados de três anos do estudo de fase 3 PaTHway mostraram que 96% dos pacientes alcançaram independência da terapia convencional aos 156 dias, definida como ausência de vitamina D ativa e uso de no máximo 600 mg por dia de cálcio elementar.
Cerca de 88% mantiveram a calcemia normal de forma sustentada. O estudo também demonstrou melhora consistente da função renal, com aumento médio de quase 9 mL/min/1,73 m² na taxa de filtração glomerular estimada (TFGe).
O perfil de segurança foi considerado favorável, sem novos sinais de alerta ao longo do seguimento.
A diretriz revisada da European Society of Endocrinology de 2025 também passou a incorporar um algoritmo específico para avaliar quando migrar da terapia convencional para a reposição hormonal com PTH.
De modo geral, essa estratégia é considerada para pacientes que apresentam controle inadequado da doença, complicações renais ou ósseas ou baixa qualidade de vida apesar do tratamento otimizado.
Ou seja, essas terapias hormonais ainda apresentam acesso limitado e não fazem parte da rotina da maioria dos serviços brasileiros. No entanto, representam uma mudança importante na perspectiva de tratamento do hipoparatireoidismo crônico.
Hipoparatireoidismo pós-tireoidectomia: o que mudou nos últimos anos?
O hipoparatireoidismo após a tireoidectomia deixou de ser um tema estático. As principais mudanças recentes incluem:
- mudança na definição de hipoparatireoidismo permanente, que passou de seis para 12 meses;
- uso de PTH precoce para identificar pacientes com maior risco de hipocalcemia;
- uso de NIRAF para auxiliar na identificação das paratireoides durante a cirurgia;
- uso de ICG para avaliação da perfusão das glândulas;
- maior padronização da classificação e do registro do hipoparatireoidismo pós-operatório;
- novas possibilidades de reposição hormonal com PTH no tratamento da doença crônica.
Esses avanços permitem identificar precocemente pacientes de maior risco, reduzir complicações e individualizar o acompanhamento após a tireoidectomia.
Perguntas frequentes sobre hipoparatireoidismo pós-tireoidectomia
Quanto tempo pode durar o hipoparatireoidismo após a tireoidectomia?
O hipoparatireoidismo pode ser transitório e resolver nos primeiros meses após a cirurgia. A definição mais recente considera a persistência por mais de 12 meses para classificar a condição como permanente.
Quais são os sintomas de hipocalcemia após a tireoidectomia?
Os sintomas mais comuns incluem formigamento ao redor da boca e nas extremidades, cãibras e espasmos musculares. Em casos graves, podem ocorrer tetania, laringoespasmo e convulsões.
O PTH pode prever o risco de hipocalcemia após a cirurgia?
Sim. Protocolos que avaliam o PTH intacto poucas horas após a tireoidectomia podem ajudar a identificar pacientes com maior ou menor risco de desenvolver hipocalcemia sintomática e auxiliar na decisão sobre a alta hospitalar.
O hipoparatireoidismo após tireoidectomia pode ser evitado?
O risco pode ser reduzido com a identificação e preservação das paratireoides, manutenção de sua vascularização e uso cuidadoso de energia térmica durante a cirurgia. Tecnologias como NIRAF e ICG também podem auxiliar nesse processo.
Como é tratado o hipoparatireoidismo pós-tireoidectomia?
O tratamento depende da gravidade. Casos leves podem ser tratados com cálcio e calcitriol por via oral, enquanto pacientes sintomáticos ou com hipocalcemia importante podem necessitar de gluconato de cálcio intravenoso.
Referências
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